После краткого перечисления мер профилактики мы остановимся на них более подробно.

В послевоенное время широкое распространение получило протезирование жакетными коронками из пластмассы акрилового ряда. Этому способствовала простота технологии, доступность материала, легкость моделирования формы зубов и подбор их цвета. Но очень скоро выяснилось, что пластмасса, будучи устойчивой к воздействию многих химических реактивов, набухает при соприкосновении со слизистой оболочкой зубодесневого кармана, вызывая дополнительное раздражение последней. Набухание края пластмассовой коронки суммируется с другими недостатками, вызванными погружением коронки в зубодесневой карман. Этот недостаток пластмассы можно смягчить, если опорные зубы будут препарироваться с уступом, как под жакетную фарфоровую коронку. Протезирование жакетными коронками из пластмассы без создания уступа в пришее^ной области зуба следует считать врачебной ошибкой.

Другой путь профилактики маргинальных пародонтитов заключается в применении фарфора, обладающего большими положительными качествами, чем пластмасса, и в то же время лишенного таких недостатков, как набухание, изменение цвета, токсичность от избытка мономера и, наконец, возможность возникновения контактных стоматитов аллергической природы.

Немалое значение в профилактике краевых пародонтитов имеет значение и подготовка десневых карманов перед протезированием. У всех больных имеются твердые зубные отложения, проникающие в десневой карман. Перед протезированием их тщательно удаляют, в противном случае при наложении коронки их можно легко проталкивать в глубь десневого кармана, вызвав острую травму. Оставленные в десневом кармане, они загрязняют его, способствуя развитию краевого пародонтита. К сожалению, техника удаления твердых поддесневых отложений подробно обсуждается при описании лечения патологических зубодесневых карманов и редко как мера профилактики маргинальных гингивитов при пользовании съемными и несъемными протезами.

На необходимости точного исполнения технологии и клинических приемов протезирования здесь как будто бы и не следовало останавливаться. Совершенно очевидно, что аккуратная работа техника-лаборанта является одним из важных элементов профилактики маргинальных гингивитов. Ясно также, что подавляющее большинство их соблюдают технологический режим. Тогда чем же объяснить то, что границы штампованных коронок, а особенно их диаметр около шейки зуба часто не совпадают с глубиной зубодесневого кармана и диаметром шейки зуба. Особое несоответствие обнаруживается по контактной поверхности, что и приводит к травме десневого сосочка.

Известную роль в этом отношении играет топография эмалево-цементной границы, контуры которой должны повторять края коронок. Не следует забывать также о несовершенстве врачебного контроля глубины залегания края коронки. Поэтому наложенные на зуб даже самыми опытными руками, они вызывают травму. Это обстоятельство породило мнение (Калвелис Д. А., 1961; Варес Э. Я., 1961, и др.), что коронка не должна погружаться в зубодесневой карман. Однако такое предложение направлено на устранение одного недостатка — погружения края коронки под десну. Но даже если мы доведем край коронки только до десны, то и тогда нам не удастся устранить другой недостаток — несоответствие диаметра коронки и шейки зуба, которое часто возникает не по вине врача и техника-лаборанта. Все дело в том, что традиционная технологическая схема изготовления коронок (гравировка шейки модели гипсового зуба, штамповка и др.) несет в себе возможность неточности.

Штампованные коронки являются несовершенными протезами. Методика изготовления их заключает в себе источник ошибок. Они должны уступить место другим более совершенным конструкциям, изготовленным по иной технологии. Мы имеем в виду фарфоровые, а также литые металлические коронки и цельнолитые мостовидные протезы. Современные методы литья на огнеупорных моделях обладают значительной точностью и протезы лишены недостатков, свойственных штампованным и паяным несъемным мостовидным протезам.

Техника подготовки опорных зубов под фарфоровые и литые металлические коронки принципиально отличается от подготовки зубов под штампованные коронки. Отличие заключается в создании уступа под десной или на уровне с ней. Уступ сокращает площадь соприкосновения протеза с десной, уменьшая тем самым ее раздражение. Но более сложная оперативная техника, особенно когда уступ располагается под десной, потребовала раскрытия десневого кармана и применения более совершенных оттисков. На последних двух вопросах мы остановимся более подробно.

В литературе методики и показания к расширению зубодесневых карманов и двойному оттиску постоянно обсуждаются. Цель последней процедуры заключается в том, чтобы позволить оттискному материалу проникнуть в зубодесневой карман и дать четкий отпечаток шейки зуба. Различают консервативный и радикальный методы расширения десневых карманов и ретракции десневого края (Thompson М., 1956; La Forgia, 1961, 1964; Goldman Н. et al., 1964; Tylman S., 1965; Booth I., 1970; Hermann H., 1970; Schechtman S., 1970; Scrivner E., 1971).

Первый метод включает механический и смешанный (механический в сочетании с медикаментозным воздействием) способы, второй — хирургические способы. S. Tylman указывает, что везде, где возможно, должна быть использована консервативная методика расширения зубодесневых карманов. Но делать это надо очень осторожно, не повреждая краевого пародонта. Особенно важно об этом помнить при оттиске передних зубов, так как после травмы десны и ее заживления может произойти обнажение шейки зуба.

Механическое расширение зубодесневых карманов и смещение десневого края производится путем введения в карманы сухих хлопчатобумажных нитей, не обработанных фармакологическими средствами (рис. 8, а). Нить обертывают вокруг зуба. Количество витков ее и толщина зависят от глубины зубодесневого кармана и

податливости мягких тканей, окружающих зуб. Применение сухой нити, не пропитанной медикаментами, показано при отсутствии кровоточивости и экссудата в карманах. Введение нити производится инструментами наподобие гладилки. Через 8—10 мин нить удаляют и снимают оттиск.

Для этих же целей предложены алюминиевые колпачки, которые оставляют на зубе до 1 сут. J. Johnston с соавт. (1961) предложили следующий способ. Подбирают алюминиевый колпачок соответственно размеру зуба и края его подрезают по контуру десны. После наложения колпачка просят больного сомкнуть зубы, чтобы отконтурировать жевательную поверхность. Затем снова проверяют соотношение края десны и колпачка (нельзя допускать давления колпачка на десну). Заполняют колпачок небольшим количеством термопластической массы и прижимают к зубу (рис. 8,6). Термопластическая масса, будучи пластичной, выделяется из колпачка, отдавливая десну. Излишки массы по краям колпачка срезают, а ту часть ее, которая вошла в карман, разглаживают нагретым инструментом. Оттиск снимают на следующий день. Но С. Вгескег (1961) не рекомендует оставлять на ночь колпачки, наполненные термомассой, гуттаперчей, так как возможно повреждение несмитовой оболочки, и отдавленная ткань редко возвращается в первоначальное положение. J. Hoffman (1954), например, рекомендует для этого пасту из искусственного дентина.

Механохимический метод заключается во введении в зубодесневые карманы хлопчатобумажных нитей, обработанных тем или иным препаратом или их смесью.

Известны различные способы механохимического расширения зубодесневых карманов. В одних методах в зубодесневые карманы вводят сухие хлопчатобумажные нити, предварительно пропитанные теми или иными препаратами, в других — в карманы вводят сухие нити, не обработанные химическими препаратами. Последние наносят на нить в виде капли после того, как она будет введена в зубодесневой карман. И, наконец, есть третий способ, при котором в зубодесневые карманы вводят влажную нить, только что пропитанную фармакологическими средствами. В описанных способах нити и медикаменты оставляют в зубодесневых карманах на различные промежутки времени, зависящие от степени воздействия препарата и состояния десневых тканей.

Из упомянутых способов мы отдаем предпочтение сухой нити, так как ее легче ввести в зубодесневой карман. Влажная нить при введении часто выскальзывает из зубодесневого кармана. Впитывая в себя жидкость, находящуюся в зубодесневых карманах, нить высушивает их. Этим самым она способствует повышению качества оттиска, так как наличие жидкости в зубодесневых карманах препятствует проникновению в них оттискного материала.

Сухую нить, насыщенную медикаментами, приготовляют следующим образом. Подбирают мотки нитей различной толщины и помещают в приготовленный раствор нужного вещества. Выдержка длится в течение недели, а затем мотки выжимают и высушивают на воздухе. Высушенные мотки помещают в плотно закрывающиеся банки, на которых имеются надписи с названием препаратов, используемых для пропитывания нитей.

Для пропитывания нитей применяют различные препараты, которые делят на содержащие и не содержащие адреналин. La Forgia А. (1961) предлагает следующие рецепты.

1.

Растворы, содержащие адреналин:.

а) 8% раствор адреналина, б) 8% раствор адреналина и 2% раствор хлорида цинка, в) 4% раствор адреналина и 2% раствор хлорида цинка,.

г) 4% раствор адреналина и 14% раствор алюмокалиевых квасцов,.

д) 2,67% раствор адреналина, 2% раствор хлорида цинка и 14% раствор квасцов.

2.

Растворы, не содержащие адреналин:.

а) хлорид алюминия, б) 20% раствор таниновой кислоты, в) 4% раствор хлорида цинка.

У больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, при расширении зубодесневых карманов нескольких зубов 8% раствор адреналина следует применять очень осторожно (La Forgia А., 1964; Scrivner Е., 1971), особенно при наличии даже незначительного повреждения десны, так как проникновение адреналина в общий кровоток может вызвать нежелательные последствия.

Многие авторы исследовали влияние различных препаратов, используемых при расширении зубодесневых карманов, на ткани десны, а также влияние адреналина на сердечно-сосудистую систему.

J. Harrison (1961), проводя опыты на собаках, отметил, что при применении нитей, не пропитанных или пропитанных 0,1% раствором адреналина, при экспозиции 5—10 мин не наблюдается повреждения тканей десны. При 30-минутной экспозиции наблюдается незначительное повреждение эпителия в месте контакта с нитыо. Заживление происходит в течение 10 дней.

Нить, пропитанная 8% раствором адреналина или насыщенным раствором квасцов, вызывает повреждение эпителия зубодесневого кармана, степень которого зависит от времени экспозиции. Нити, пропитанные 8 и 40%) раствором хлорида цинка, вызывают тяжелое повреждение эпителия зубодесневого кармана. Сроки заживления поврежденных участков доходят до 20 дней и более. Автор не рекомендует применять 40% раствор хлорида цинка.

S. Tylman (1965) допускает применение 40% раствора хлорида цинка при значительной гипертрофии десневой ткани, когда нельзя произвести ретракцию тканей консервативным способом. Химическое прижигание этим раствором он рекомендует применять также при необходимости увеличить высоту клинической коронки опорного зуба. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не вызвать ожог окружающих тканей. Участки десны, подвергшиеся воздействию препаратов, содержащих хлорид цинка, должны быть обработаны слабым антисептическим средством и покрыты лечебной пастой.

F. Woychc`shin (1964), исследуя на собаках местное и общее действие различных препаратов и их комбинаций при расширении зубодесневых карманов, нашел, что большинство рекомендуемых медикаментов можно с успехом применить для этих целей. Однако 8% раствор адреналина при применении в больших количествах и при попадании его на поврежденную ткань может вызвать увеличение числа сердечных сокращений и повышение артериального давления.

W. Poque, J. Harrison (1967) исследовали возможность абсорбции адреналина в зубодесневых карманах и оказание им общего воздействия на организм. Это исследование сопровождалось определением радиоактивности в крови собак после того, как при ретракции ткани был применен радиоактивный адреналин. Авторам не удалось найти повышение радиоактивности в сыворотке крови. Они считают, что повышение артериального давления при ретракции десны нитями, обработанными адреналином, может быть скорее вследствие травмы, чем его абсорбции, или вследствие идиосинкразии больного к этому препарату.

Однако, учитывая возможность побочного воздействия 8% раствора адреналина, Н. Goldman (1964), F. Woycheshin (1964), G. Christensen (1971) выступают против его применения при расширении зубодесневых карманов, особенно одновременно у многих зубов.

Радикальные методы тканевой ретракции рекомендуются при значительной гипертрофии десны, когда консервативными средствами невозможно раскрыть зубодесневой карман. Радикальное воздействие производится химическими препаратами (прижигающими), хирургически и электрокоагуляцией.

После раскрытия зубодесневых карманов приступают к получению оттиска. В последние годы все более широкое применение при протезировании несъемными конструкциями получают оттискные- массы на каучуковой основе, типа отечественной массы «сиэласт» и тиоколовой массы «тиодент», обладающих рядом преимуществ перед другими эластическими массами.

К оттиску в данном случае предъявляется одно требование— четкое отображение протезного ложа, в том числе границ десневого края и особенностей зубодесневого кармана. Несмотря на большое число методических деталей, все оттиски, применяемые при протезировании литыми коронками, можно разделить на две группы. В первую группу входят оттиски, снимаемые дважды

Видны четкие отпечатки шеек и уступов по вестибулярной поверхности зубов (В. И. Буланов).

(двойные, комбинированные и др.), ко второй группе относятся оттиски, снимаемые в один прием.

Методика двойного (комбинированного) оттиска описана многими авторами (Каменев В. В., 1971; Буланов В. И., 1973; Екимов Б., 1967; Binder R., 1972; Spang Н., 1972). Если не принимать во внимание несущественные детали, то суть ее заключается в следующем. Стандартной ложкой, заполненной термопластической массой, получают предварительный оттиск с протезируемого зубного ряда. Ложа опорных зубов в оттиске слегка расширяются, после чего в них создаются углубления (пункты ретенции) для сцепления термопластической массы с новым оттискным материалом. Затем на ложку накладывают эластическую оттискную массу и ее повторно вводят в полость рта. Под давлением термопластической массы эластический оттискный материал дает отпечаток шеек зубов, а в ряде случаев, проникая в зубодесневые карманы, дает их отпечаток (рис. 9). Эта методика, по данным В. И. Буланова (1974), дает лучшие результаты у больных с выраженными зубодесневыми карманами. Редко удается получить отпечаток поддесневой части шейки зуба у молодых людей со здоровым пародонтом.

К. Heidi, W. Schaal (1971) рекомендуют с целью создания пространства для оттискного материала получить оттиск термопластической массы, покрыв ее поверхность полосками ткани толщиной в 0,5 мм. После получения первого оттиска ткань удаляют, а оттиск заполняют эластическим оттискным материалом. М. Spang (1972) для лучшего проснятия зубодесневых карманов повторно вводит в ложе опорных зубов в оттиске небольшое количество того же эластического оттискного материала, но более жидкой консистенции. N. Stern (1971) считает методики, подобные последней, не совсем точными, так как при наложении оттиска на зубы после повторного введения эластического оттискного материала первый его слой будет сжат вторым слоем. После выведения оттиска первый его слой возвратится к первоначальному положению за счет своей эластичности, сместив при этом второй слой. Вследствие этого происходит сужение отпечатка зуба, т. е. оттиск деформируется. Чтобы деформация не происходила, N. Stern (1971) рекомендует на жевательных поверхностях и режущих краях отпечатков зубов создать отверстия для выхода оттискного материала.

L. Abramowsky (1960) предложил следующую методику двойного оттиска. Сначала ложку заполняют эластической оттискной массой, которой дают слегка загустеть. Затем всю ложку заполняют свежезамешанной оттискной массой и получают оттиск.

Ко второй группе оттисков, снимаемых в один прием, относятся разновидности приводимой ниже методики. Авторы, применяющие их, считают, что большая точность и качество оттиска достигаются при условии тонкого равномерного слоя оттискного материала (Phillips R., 1959, 1968; Myers G., 1960; Bassett R. и др., 1969; Stackhouse G., 1971). Толщина его должна быть в пределах 2—4 мм. Это требование применяется для снятия оттисков индивидуальных ложек (Myers L., 1970; Shevlin G., 1970; Trifanovic D., 1971).

Методика заключается в следующем. После препарирования зубов получают оттиск алгинатной массой: отливают модель из гипса. На модели, отступя от края десны на 3—4 мм, карандашом обозначают границы индивидуальной ложки. Ложка не должна перекрывать наиболее выраженные поднутрения. Модель обжимают пластинкой базисного воска. Воск обрезают по обозначенной границе, а в трех местах соответственно жевательным поверхностям и режущим краям непрепарированных зубов вырезают отверстия. Поверх воска накладывают самотвердеющую пластмассу, которая и будет служить ложкой. Затем восковой слой удаляют. Соответственно местам, где сделаны отверстия, на ложке образуются выступы, которые при наложении ее на зубной ряд, не дают ей войти в.контакт с препарированными зубами. При этом между ложкой и зубами образуется пространство для оттискного материала.

После изготовления ложки расширяют зубодесневые карманы, заполняют ложку густой эластической массой. Одновременно заполняют специальный шприц той же оттискной массой, но более жидкой консистенции. Зубодесневые карманы быстро освобождают от нитей, высушивают и заполняют оттискной массой из шприца. Затем накладывают оттискную ложку с густым эластическим материалом. Под давлением этого материала масса, находящаяся в зубодесневых карманах, уплотняется, заполняет карманы и дает их четкий отпечаток.

С. Sturdevant и Е. Hill (1957) используют для получения оттиска обычную стандартную ложку с созданием ограничителей из самотвердеющей пластмассы. В остальном их методика сходна с описанной выше.

Оригинальный метод получения оттиска предложил R. Going (1968). Автор считает его менее травматичным, чем метод с кольцом, и дающим более высокое качество оттиска. Суть его заключается в том, что более жидкую порцию эластического оттискного материала несколько раз вводят из шприца в зубодесневые карманы и на поверхность препарированного зуба. После каждого такого покрытия массу уплотняют в карманах с помощью струи воздуха. В последний момент накладывают индивидуальную ложку с густой порцией оттискной массы.

Ни одна из описанных методик двойного оттиска не позволяет получить отпечатка зубодесневых карманов, когда десна плотная и не подвержена воспалению. Если же их все-таки удается получить, то на оттиске они имеют вид тонких лепестков, которые легко могут смещаться во время отливки моделей.

Учитывая это, В. И. Буланов (1974) при получении двойного оттиска рекомендует руководствоваться следующим. 1. Нужно создать пространство между препарированным зубом и поверхностью первичного оттиска. Для этого оттиск следует получить до препарирования зубов, а ложа опорных зубов после застывания термомассы расширить каким-либо острым инструментом. 2. Для предотвращения искажения оттиска следует быстро замешать эластическую оттискную массу и сразу же, заполнив ею термопластический оттиск, получить без промедления окончательный оттиск. 3. Если необходимо получить отпечаток поддесневой части зубов, то всегда следует провести расширение зубодесневых карманов. Расширение зубодесневых карманов с использованием колпачков и нитей, пропитанных химическими препаратами, не обладающими прижигающим действием, не вызывает клинически определяемых патологических изменений в краевом пародонте. Не было отмечено и общих реакций. Качество же оттисков при этом несравненно выше, чем при получении их без расширения зубодесневых карманов.

Трудно проводить расширение зубодесневых карманов у больных с воспаленной десной. Будучи рыхлой, она легко кровоточит. Вот почему предварительное лечение маргинальных пародонтитов в значительной степени способствует в последующем получению хороших оттисков.

Повышению качества оттисков способствует и применение специального шприца для введения (или покрытия) оттискной массы в наиболее важные участки (зубодесневые карманы, полости, пазы).