Нет четких правил определения количества имплантатов, требующихся для восстановления зубной дуги при частичной адентии, есть только основные направления. Хорошее понимание биомеханики имплантатов позволит оптимизировать план лечения для каждого случая и уменьшить риск функциональной неудачи.

Используя диагностическую восковую модель, можно определить количество имплантатов для каждого случая: количество будет определяться протяженностью дефекта. Так как это субъективное решение, уместен учет следующих моментов.

Механические.

• Длинные имплантаты предпочтительнее коротких при условии, что при их введении не происходит перегревания.

• Предпочтительна бикортикальная фиксация.

• Предпочтительно введение имплантата в более плотную, но не самую плотную кость.

• Высокая окклюзионная нагрузка требует большего количества имплантатов. Расспрос и осмотр помогут выявить такие важные факторы, как стирание зубов, бруксизм и «лязганье» зубами, гипертрофированные жевательные мышцы, сломанные протезы и сколотые пломбы.

• Нагрузку лучше распределять вдоль длинной оси имплантатов.

• Консольный выступ балки в норме должен быть короче, чем расстояние между двумя ближайшими имплантатами.

• Имплантаты не должны быть наклонены друг к другу.

Эстетические.

• Имплантаты должны быть соединены с коронками.

• Расстояние между двумя имплантатами не должно быть менее 3 мм, если они параллельны.

• Имплантаты и их планируемые соединительные компоненты должны располагаться внутри протеза.

• Имплантаты и их соединительные компоненты не должны препятствовать проведению гигиенических мероприятий.

Оптимальное количество имплантатов определяется с учетом всех этих факторов.

Дистальный отдел.

Как правило, для дистальных отделов челюстей рекомендуется установка одного имплантата вместо каждого отсутствующего зуба. Диагностические восковые модели вместе с необходимыми рентгенологическими исследованиями помогут определить расположение и наклон импланта-

Рис. 7.7. На модели видно отклонение имплантатов в области премоляров по отношению к окклюзионной плоскости.

тов (рис. 7.7). С точки зрения биомеханики считается, что имплантаты не следует устанавливать в прямую линию, а следует слегка смещать их относительно вертикали. Этот вариант расположения создает эффект треноги и улучшает биомеханическую стабильность комплекса кость-имплантат—протез. Минимальное расстояние между имплантатами 3 мм нужно соблюдать для того, чтобы не повредить мягкие ткани. Более значительное расстояние может быть необходимо в случае, если имплантаты конвергируют, так как эго обеспечит необходимое пространство для компонентов протеза.

Фронтальный отдел.

Во фронтальном отделе челюстей нет необходимости устанавливать один имплантат вместо каждого отсутствующего зуба, изготовление мостовидных протезов с опорой на имплантаты может обеспечить вполне естественный внешний вид.

Так как расположение имплантатов может повлиять на окончательный вид протеза, именно на этом этапе его необходимо спрогнозировать.

Отдельные или соединенные между собой коронки?.

Вполне логично, когда после установления одного имплантата вместо каждого отсутствующего зуба в дистальном отделе челюстей изготавливаются отдельные коронки. В большинстве клинических ситуаций эта теория часто нарушается из-за недостатка приемлемой костной ткани после ее резорбции или в связи с такими анатомическими структурами, как верхнечелюстной синус. В связи с этим установка имплантата становится невозможной или необходимо выбирать более короткие имплантаты. Однако высокая жевательная нагрузка в дистальных отделах делает применение коротких имплантатов нежелательным. Поэтому с биомеханической точки зрения предпочтительно соединить имплантаты в единую конструкцию, что обеспечит стабильность и распределение окклюзионной нагрузки. Роль окклюзионных контактов будет обсуждаться далее в этой главе.

Восстановление дефектов во фронтальном отделе.

В зависимости от количества отсутствующих зубов может быть выбрано изготовление как отдельных коронок, так и мостовидных конструкций. Если расстояния в зубном ряду существовали и ранее, то изготовление отдельной коронки является методом выбора. Однако при убыли костной ткани на верхней челюсти бывает сложно обеспечить минимальное расстояние 3 мм для достижения приемлемого внешнего вида. Соединение имплантатов даст возможность применить искусственную десну из розовой керамики или акриловой пластмассы и улучшить эстетику (рис. 7.8, 7.9).

Соединение естественных зубов с имплантатами.

Вопрос о том, следует ли соединять имплантаты с естественными зубами и какую форму соединения следует предпочесть, является дискуссионным. Считается, что соединение двух структур с различной подвижностью может привести к несбалансированному распределению нагрузки между зубом и имплантатом; тем не менее, согласно литературным данным, есть положительный опыт использования этого метода в соответствующих обстоятельствах. Однако следует подходить к этому вопросу с осторожностью, так как есть сообщения и о неудачах.

Типична ситуация, при которой используют соединение имплантата и естественного зуба — при дефекте, ограниченном с мезиальной стороны зубом, а с дистальной — единичным имплантатом.

Существуют различные возможности присоединения протезов:.

• неподвижное соединение между имплантатом и зубом;.

• подвижное соединение с дистальной стороны имплантата;.

• подвижное соединение с мезиальной стороны имплантата;.

• подвижное соединение, которое проникает в тело имплантата и соединительные компоненты.

Вертикальные и горизонтальные движения интегрированного имплантата во время функционирования обычно составляют менее 5 мкм, тогда как сравнительные значения для здоровых зубов составляют от 50 до 100 мкм. В результате, если предполагается формирование соединения между ними, то необходимо создание некой формы полного окклюзионного перекрытия опорного зуба для уменьшения риска смещения соединения.

При использовании полностью неподвижного типа соединения с многозвеньевым ригидным каркасом, соединенным имплантатом и зубом, возникает вероятность подвижности зуба под действием нагрузки, создаваемой консольной суперструктурой. В результате на имплантат начинает действовать избыточная нагрузка. Боковые воздействия на протез обусловливают ротацию и изгибание, вызывая сходный эффект. Со временем это может привести к утрате винтового соединения, расцементировке, перелому протеза, потере интеграции имплантата.

Таким образом, можно предположить, что единственным методом, позволяющим преодолеть эти сложности, является создание слегка подвижного соединения между опорным зубом и мостовидным протезом.

Рис. 7.8. Протез с опорой на имплантаты, состоящий из 4 единиц. Десну имитирует керамика розового цвета.

Рис. 7.9. Наблюдение через год: уровень костной ткани доходит до первого витка резьбы имплантатов у мостовидного протеза из 4 единиц.

Под действием окклюзионной нагрузки зуб может двигаться как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, причем особенно вертикальные движения приводят к нарушению соединения. Со временем это проявляется в частичном вколачивании зуба, особенно при сравнительно коротких мостовидных протезах.

Установка аттачмента на имплантат.

Считается, что подвижный аттачмент внутри мостовидного протеза должен быть перевернут и размещен на проксимальной стороне имплантата. В результате приложения вертикальной окклюзионной нагрузки может возникнуть некоторое вколачивание зуба, тогда к аттачменту будет приложена чрезмерная сила и произойдет расцементировка или перелом мостовидного протеза.

Интрамобильный элемент имплантата.

Некоторые системы имплантатов позволяют использовать сложный подвижный компонент или «интрамобильный элемент», допускающий некоторые микродвижения протеза. К сожалению, они требуют частой замены и могут привести к утрате винта. В соответствии с имеющимися знаниями, рекомендуется там, где возможно, избегать соединения частичного съемного протеза и соседних зубов.

Где допустимо использование консоли?.

Наличие любой консоли увеличит потенциальную нагрузку на опорный имплантат. Действие по типу рычага приведет к тому, что нагрузка, испытываемая имплантатом, будет превышать приложенную к нему силу. Поэтому подобных конструкций лучше избегать, используя их только там, где это совершенно необходимо, например в дистальной части для исключения необходимости проведения синус-лифтинга перед установкой дистального имплантата. Консоль следует применять с учетом всех требований биомеханики и использовать бо-

Рис. 7.10. Имплантаты в области 21-го и 22-го зубов. Имплантаты были установлены слишком близко, в результате сосочек между искусственными коронками утрачен.

лее длинный имплантат и более короткую консольную часть балки.

Какое пространство нужно для размещения имплантата?.

Для всех систем имплантатов необходимо минимальное расстояние от головки имплантата до зуба-антагониста. Межокклю-зионнос расстояние очень важно, и его минимальное значение зависит от типа протеза и абатмента, как правило, оно составляет 7 мм. Выбор материала для окклюзионных поверхностей постоянного протеза зависит от межокклюзионного расстояния. Оценивая это, следует иметь в виду, что охват протетического пространства отчасти определяется функциональными движениями противоположного зубного ряда.

Если в переднем отделе челюстей, особенно верхней, где эстетика наиболее важна, имплантаты расположены слишком близко друг к другу, это дает неудовлетворительный в эстетическом отношении результат (рис. 7.10).

Рекомендуется соблюдать минимальное расстояние между имплантатами 3 мм, что поможет получить удовлетворительный контур мягких тканей. В некоторых обстоятельствах может быть лучше разместить имплантат в другом месте и соединить коронки имплантатов мостовидным протезом для получения эстетического результата.

Иногда, например в переднем отделе нижней челюсти, лучший результат может быть достигнут установкой имплантатов меньшего диаметра, особенно если окклюзионная нагрузка не будет чрезмерной.

И хирург, и ортопед должны в совершенстве знать различные типы абатментов, подходящих к системе, которую они применяют. Нужно определить тип протеза до того, как приступить к хирургическому этапу.

КАК СЛЕДУЕТ ПЛАНИРОВАТЬ ДВУХЭТАПНУЮ УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ?.

Задачей второго хирургического этапа является раскрытие имплантатов и установка формирователя десны, что позволит:.

• обеспечить заживление десны;.

• создать простой доступ к имплантатам после заживления.

Существует два типа формирователей десны:.

• Традиционный симметричный относительно оси формирователь десны цилиндрической формы. Имеет различный диаметр в зависимости от размера имплантата, различную длину, зависящую от толщины мягких тканей. Недостатком этого типа формирователя десны является то, что он не повторяет форму поперечного сечения зуба, который замещает.

• Индивидуальный анатомический формирователь состоит из двух частей, повторяет очертания поперечного сечения корня замещаемого зуба. Достоинством является формирование мягких тканей, позволяющее улучшить форму межзубных сосочков и окружающих мягких тканей. Методы реконструкции межзубных сосочков описаны в главе 5.

Время заживления.

После второго хирургического этапа авторы рекомендуют не проводить никаких вмешательств в течение 4 нед., за которые десна «созреет». Раннее вмешательство приведет к дальнейшим изменениям мягких тканей вокруг постоянного протеза. Если все же необходимо изготовить протез, следует изготовить временный вариант.