Анализ профиля лица

Анализ профиля лица

Распространенная проблема: Изменение контура лица после установки съемного частичного или полного протеза.
Контуры мягких тканей переднего отдела лица пациента могут измениться при установке несъемного или съемного частичного или полного протеза. Несмотря на адекватную окклюзию и хороший эстетический результат протезирования, контуры мягких тканей лица могут иметь неблагоприятный внешний вид. Лицо может выглядеть слишком сморщенным или, наоборот, рот может слишком выступать вперед. Это в первую очередь связано с изменением высоты прикуса, но может быть вызвано и неправильной расстановкой искусственных зубов, и формой зубной дуги (рис. 6-6).
Эффективное решение: Анализ профиля лица.
В ортодонтии анализ мягких тканей проводится с помощью боковой цефалограммы, т.е. анализ контура лица в профиль, и является неотъемлемой частью планирования ортодонтического лечения (рис. 6-7). Использование данной методики целесообразно и в ортопедической стоматологии для прогнозирования изменения контуров мягких тканей. Существуют ли какие-либо принципы создания эстетичного профиля?.
В ортодонтии используют два метода анализа боковых цефалограмм (и их модификации): цефалометрический анализ по Рикеттсу (Ricketts) и по Газунду (HasuncT), который еще называют анализом по Бергену (Bergen). Оба метода включают в себя анализ контура мягких тканей, в частности, оба метода используют эстетические линии (рис. 6-8).
Эстетической линией Рикеттса называют касательную от кончика носа к наиболее выступающей части подобородка (pogonion). Нижняя губа должна находиться на расстоянии 2 мм кнутри от этой линии, а верхняя - на 4 мм. Эти данные можно очень быстро проверить в реальных клинических условиях с помощью линейки даже без анализа цефалограммы.
Эстетическая линия Холдавея (Holdaway) основана на концепции Леонардо да Винчи и представляет собой линию, соединяющую переходную точку в ос-
Рис. 6-6. Скалькированный чертеж различных профилей
Рис. 6-7. Анализ контуров мягких тканей
Рис. 6-9а. Молодой пациент после завершения ортодонтического лечения
Рис. 6-8. Эстетические линии по Рикеттсу и Холдавею: S - sella; N - nasion; NSL nasion-sella line; HL - эстетическая линия Холдавея; EL - эстетическая линия Рикеттса; UL - верхняя губа; PG - pogonion
Рис. 6-9с. Анализ профиля лица (эстетическая линия Рикеттса)
Рис. 6-9Ь. Боковая цефалограмма
Рис. 6-9d. Анализ профиля лица (эстетическая линия Холдавея)
новании носа (где линия контура носа переходит из вогнутой в выгнутую) и наиболее выступающую точку подбородка {pogonion). Верхняя и нижняя губы должны контактировать с этой линией.
Значение обеих эстетических линий можно продемонстрировать на практическом примере. Ортодонтическое лечение молодого человека было успешно завершено 10 лет назад (рис. 6-9а и 6-9Ь). К лицу пациента приложили линейку и оценили его профиль относительно эстетических линий Рикеттса (рис. 6-9с) и Холдавея (рис. 6-9d). Анализ контура показал, что расстояние между верхней губой и каж-
Рис. 6-9е. Модели челюстей пациента
Рис. 6-10. Профиль пациента с бородой
Рис. 6-11а. Фотография пациентки для анализа профиля лица.
Рис. 6-11Ь. Фотография пациентки для анализа профиля лица.
Рис. 6-11с. Фотография пациентки для анализа профиля лица
дой из эстетических линий было на 1 мм больше, чем необходимо. Изучение моделей (рис. 6-9е) показало, что верхние резцы слишком сильно наклонены вовнутрь, что и привело к ретрузии верхней губы.
Какая же из эстетических линий более полезна? Поскольку размеры и форма носа сильно варьируются, использование эстетической линии Рикеттса часто не имеет большой диагностической ценности. Интересно, что переходная линия в основании носа относительно постоянна, а это увеличивает надежность линии Холдавея. Вне зависимости от формы и размеров носа точка отсчета остается неизменной.
Даже простой анализ контура лица с помощью линейки бывает затруднен у пациентов, имеющих бороду (рис. 6-10). В таких случаях существует только два варианта: сбривание бороды или проведение анализа контуров лица с помощью боковой цефалограммы.
На рис. с 6-11а по 6-11с представлены три контура лиц в профиль трех пациенток. Эстетические линии можно нарисовать с помощью линейки и карандаша. Заинтересованный читатель может внести некоторые изменения на этих рисунках.
Анализ мягких тканей позволяет прогнозировать контуры лица при проведении ортодонтического лечения и пластических операций.
Диагностические реставрации:.
Пробная примерка непосредственно в полости рта
Рис. 6-12Ь. Пробные реставрации, прямой метод имитации стоматологических процедур
Рис. 6-12а. Исходная ситуация. Широкие пространства между передними зубами верхней челюсти
Распространенная проблема: Пробная примерка адгезивных реставраций для информирования пациента и планирования лечения.
В своей рутинной практике каждый стоматолог снова и снова сталкивается с одной и той же картиной пациент, держащий в руке фотографию желаемого результата. С одной стороны, такой пациент знает, чего он хочет, и его ожидания понятны. С другой это позволяет стоматологу и зубному технику четко представить пожелания пациента и понять возможность их осуществления в реальной клинической ситуации. Лучше всего оценить адекватность требований можно с помощью диагностических, или пробных, реставраций, которые изготавливают без препарирования зубов. Препарирование до получения окончательного согласия пациента с предполагаемым эстетическим результатом и значительное расхождение результата с его ожиданиями могут привести к удручающим последствиям для стоматолога.
Все, что стоматолог говорит пациенту перед проведением реставрационных манипуляций, можно считать информированием последнего, в то время как объяснения стоматолога после восстановления зубов являются не чем иным, как оправданиями перед пациентом, коллегами или даже в суде, где оправдания имеют форму показаний.
Ниже перечислены неинвазивные способы информирования пациентов и визуализации предполагаемого результата.
1.
Восковое моделирование. К сожалению, данная процедура имеет недостаточно высокую информативную ценность для пациента.
2.
Компьютерное моделирование с использованием клинических цифровых фотографий пациента с помощью специального программного обеспечения. Данный вариант очень дорогостоящий, довольно сложный и требует постоянной практики для адекватного исполнения.
3.
Диагностические реставрации, представляющие собой диагностическое облицовывание непосредственно в полости рта пациента. При получении некоторого опыта этот метод наиболее эффективен (рис. 6-12а и 6-12Ь).
Эффективное решение: Изготовление диагностических виниров прямым методом.
Мать 14-летней девочки обратилась в стоматологическую клинику после завершения ее ортодонтического лечения. Основное пожелание касалось устранения пространств между передними зубами верхней челюсти (рис. с 6-12с по 6-12е). Ортодонт опре-
Диагностические реставрации: Пробная примерка непосредственно в полости рта
Рис. 6-12d. Улыбка
Рис. 6-12е. Крупный план передних зубов верхней челюсти. Широкие межзубные промежутки
Рис. 6-12с. Портретная фотография 14-летней пациентки
делил, что верхние зубы слишком узкие, поэтому устранение этих пространств ортодонтическими методами будет невозможно, и направил пациентку для проведения реставрационного лечения.
Стоматологическое обследование подтвердило мнение ортодонта. Межзубные пространства в переднем отделе верхней челюсти были слишком широкими, боковые резцы повернуты вокруг своей оси. Мать девочки предпочла адгезивные реставрации для максимального сохранения тканей зубов.
Мать и дочь были проинформированы о возможности использования прямой и непрямой методики композитного восстановления зубов, а также о возможности изготовления керамических виниров. Однако основная проблема заключалась в заблаговременном определении вероятности достижения требуемого результата. Перед началом лечения необходимо определить его стоимость и получить согласие пациента или его опекуна. Изготовление диагностических реставраций прямым методом является идеальным для этой цели.
Зубы тщательно осушили струей воздуха и отвели щеки с помощью ретрактора для лучшей визуализации (рис. 6-12f). Цвет зубов определили с помощью цветовой шкалы. В большинстве случаев достаточно использования одного цвета для основной части зуба и одного цвета для пришеечной его части. У столь юной пациентки можно было ограничиться одним цветом.
Стоматолог всегда должен сидеть позади пациента, который находится в положении лежа. Ширину зубов измерили с помощью небольшой линейки и распределили имеющиеся пространства. Работу следует начинать с изменения формы центральных резцов.
Матрице придали необходимую форму для создания проксимальной поверхности зуба и сепарации зубов (рис. с 6-12g по 6-121). Матрицу адаптировали к зубу и нанесли композит (рис. 6-12j). Для нанесения
Рис. 6-12h. Сворачивание матрицы без формирования линии излома.
композита плоскими мазками выводное отверстие шприца сплющили зажимом (рис. с 6-12к по 6-12т).
С помощью композита и моделировочных инструментов с резиновыми кончиками зубу придали необходимую форму (рис. 6-12п). Преимущество таких инструментов заключается в том, что при смачивании их адгезивом композит прилипает к ним в меньшей степени. Эластичные резиновые инстру-
Рис. 6-12f. Сухие верхние резцы подготовлены к созданию диагностической реставрации
Рис. 6-12i. Матрица после придания ей необходимой формы
Рис. 6-12д. Прозрачная матрица
менты позволяют быстро и уверенно моделировать форму зуба, они удобны не только для стоматолога, но и для зубного техника, особенно при работе с вязкими композитными материалами (рис. 6-12о). Подобные инструменты с резиновыми рабочими кончиками первоначально использовали для маникюра. Различные варианты инструментов продемонстрированы в табл. 6-2.
Таблица 6-2. Применение различных полировочных инструментов
Рис. 6-12к. Круглое отверстие аппликационного шприца
Рис. 6-12j. Нанесение композита
Рис. 6-121. Округлое выводное отверстие сдавливают для придания ему щелевидной формы
Рис. 6-12т. Удобная форма полоски выдавленного композита
Рис. 6-12п. Моделировочные инструменты с резиновыми кончиками (Мицериум).
Центральным резцам придали необходимую форму (рис. 6-12р). Композит полимеризовали светом послойно (по 20 с на каждый слой) во избежание деформации подлежащих слоев при наложении следующих. Далее поверхность сгладили с помощью кисточки, затем приступили к боковым резцам (рис. 6-12q и 6-12г). После завершения нанесения компо-.
Рис. 6-12о. Моделировочные инструменты с кончиками разной формы (Ивокляр Вивадент).
зита провели окончательную полимеризацию светом (рис. 6-12s).
Далее были выполнены финишная обработка и полирование реставраций. Вся работа проводилась как можно более аккуратно во избежание повреждения естественных тканей зуба (рис. с 6-12t по 6-12х). Диагностические реставрации должны быть
Рис. 6-12р. Моделирование центральных резцов
Рис. 6-12q. Моделирование латеральных резцов
Рис. 6-12г. Создание необходимой формы с помощью специальных инструментов
Рис. 6-12s. Полимеризация композита
Рис. 6-12t. Аккуратная финишная обработка контуров зуба.
Рис. 6-12и. Финишная обработка абразивным диском.
Рис. 6-12v. Финишная обработка абразивным конусом
Рис. 6-12х. Полирование резиновым конусом
Рис. 6-12w. Полирование щеточкой
Рис. 6-12у. Окончательная проверка пробной реставрации
Рис. 6-12z. Пациентка проверяет качество выполнения реставраций с помощью большого зеркала
Рис. 6-12аа. Удовлетворенная пациентка. Реставрации полностью соответствуют ее пожеланиям
обратимыми, т.е. выполнены без препарирования зубов.
Окончательная оценка реставрации была проведена в положении пациентки лежа и спереди (рис. 612у). На данном этапе основная ошибка может заключаться в том, что стоматолог просто дает пациенту маленькое зеркало и спрашивает: «Ну, как Вам нравится?» Результат же следует оценивать в целом с помощью большого зеркала, в котором отражается все лицо пациента. Причем пациент должен подойти к зеркалу, а стоматолог может оценить его реакцию на результат. В данном случае пациентка осталась очень довольна (рис. 6-12z и 6-12аа).
Впоследствии были изготовлены фотографии с диагностическими реставрациями и без них. Кроме того, рекомендуется получать оттиски диагностических реставраций для облегчения коммуникации с зубным техником и предоставления ему информации о желаемом результате.
На данном этапе с пациенткой и ее матерью обсудили варианты дальнейшего лечения. Ортодонтическое устранение диастемы между верхними центральными резцами не имело смысла по эстетическим соображениям, поскольку это привело бы к необходимости создания слишком широких боковых резцов. Прорезывание зубов еще не было завершено, что не позволило изготовить окончательные реставрации. В результате предпочли следующий план лечения: устранение межзубных промежутков с помощью прямых композитных реставраций и минимальным препарированием зубов; окончательное восстановление керамическими винирами по достижении пациенткой 18-20-летнего возраста. После обсуждения плана и стоимости лечения с пациенткой и ее матерью создали график последующих визитов.
По мнению автора, диагностические реставрации наиболее эффективны для демонстрации предполагаемого результата лечения и получения согласия пациента. Более того, положительная реакция пациента очень приятна и благотворно влияет на самооценку стоматолога.
Материалы.
Композит Тетрик (Ивокляр Вивадент; Tetric, Ivoclar Vivadent) или любой другой высококачественный композит в шприцах.
Моделирующие инструменты с резиновыми кончиками, например Гирбах (Girrbach), Ивокляр Вивадент или, как в представленном выше клиническом случае, Мицериум (Micerium). Прозрачные матрицы (Фрасако; Frasaco). Акварельная кисточка С2 (Ивокляр Вивадент).