Дело в том, что обычно они попадают на те места, где необходим окклюзионный контакт, который при наличии «заглушек» не всегда удается создать. Представленный случай описывает тотальную реставрацию.

На верхней челюсти - мост Procera Implant Bridge, от 1.7 до 2.6, на имплантантах Nobel Replace в регионах 1.7, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.5, 2.6. На нижней челюсти: 3.3, 2.3, 1.3 - коронки, 4.1, 4.3 - мостовидная конструкция; 4.4, 4.6, 4.7 - имплантаты Nobel Replace и циркониевые абатменты Procera.

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация. Наличие неадекватных ортопедических реставраций. Рис. 3. Произведено удаление несостоятельных зубов с последующей установкой имплантатов. Рис. 4. После проведения импплантации. Установлены трансферы для снятия оттисков закрытой ложкой.

Рис. 5 - 8. Временный протез с каркасом из кобальт-хромового сплава, облицованного композитом, установлен в полости рта.

Для планирования работы незаменимым инструментом является фотопротокол. В данном случае было сделано порядка 300 снимков.

Это связано не только с планированием и документированием работы - такой подход послужит хорошим «юридическим» подспорьем при возникновении «нештатных» ситуаций во взаимоотношениях с пациентом.

Также очевидно, что возможность увидеть исходную ситуацию на фотографиях и модели необходима для планирования конечного результата как врачу, так и технику. Ход работы На рис. 1-2 приведена исходная ситуация.

Видна несостоятельность верхних зубов, пациент же недоволен своей улыбкой в целом (меж тем, изначально речь шла лишь о консультации, а не о выполнении такой глобальной работы). Лечащим врачом принято решение об удалении несостоятельных, девитальных зубов (рис. 3).

Планировалось установить 8 имплантатов с винтовой фиксацией на верхней челюсти. Выбор винтовой конструкции был обусловлен тем, что пациент - заядлый курильщик, выкуривавший до 2 пачек сигарет в день.

Кроме того, имела место неудовлетворительная гигиена. Имеющиеся во рту коронки 3.7, 3.6, 3.5, 3.4 не претерпели изменений, зубы 4.2 и 4.4 были удалены и замещены мостовидными конструкциями. В результате вся работа на нижней челюсти не только фронтально, но и дистально была сделана на основе оксида циркония. В случае одиночных коронок во фронтальном участке предпочтительнее было бы применение каркасов из оксида алюминия.

Мы получили оттиск, снятый с трансферами для закрытой ложки (рис. 4). На его основе был изготовлен временный протез с кобальтхромовым каркасом, покрытым композитом. Как видно на снимках, контур мягких тканей уже предварительно сформирован протезом, который был зафиксирован сразу после установки имплантата (рис. 5-8) - соответственно, мягкие ткани, отчасти, уже подготовлены.

Тем не менее, в данном случае изготовление временного протеза из КХС (кобальт-хромовый сплав), облицованного композитом, дает возможность дополнительно улучшать рельеф мягких тканей посредством нанесения композита в области понтиков.

Рис. 9 - 13. Через 3 месяца после ношения провизорных конструкций видно, что из-за неадекватной гигиены и пристрастия пацента к курению на коронках образовался налет. После снятия временного моста и контроля на модели выполнена доработка конструкции.

Изготовлены провизорные конструкции (рис. 5-8). Они устанавливались на временные титановые абатменты. На нижней челюсти коронки во фронтальном участке изготовлены в клинике прямым методом из LuxaTemp.

Сразу после фиксации у нас есть возможность оценить прилегание по мягким тканям. Провизорные коронки дают возможность оценить эстетические параметры, а также проверить функциональность данной конструкции. На рис. 9-10 представлены временные коронки после ношения.

На них видны очевидные изменения, возникшие ввиду того, что пациент является активным курильщиком - хорошо видны отложения на коронках.

Также на зубе 1.1 видны сколы. Пациент - бруксист, и это также было одним из факторов, которые оказали влияние на принятие решения о винтовой фиксации.

На рис. 12 - временная конструкция зафиксирована на модели. Проводя подобный контроль на модели, врач самостоятельно может при необходимости добавить композитный материал в области понтиков и формировать таким образом рельеф мягких тканей (рис. 13).

Рис. 17 - 19. По окончании работ, связанных с облицовкой одиночных коронок и каркасов мостов, устанавливаемых на индивидуальные циркониевые абатменты, выполняется примерка.

Рис. 14 - 16. После этапа моделирования и сканирования, каркас изготовлен во фрезеровальном центре. Убедившись в оптимальной посадке, приступаем к его облицовке.

По прошествии трех месяцев ношения видны положительные изменения контура и состояния десны. После изменения рельефа мосты были очищены, отполированы и устновлены in vivo (рис. 12).

На рис. 11 видны временные титановые абатменты и хорошо сформированная имитация межзубных сосочков. Следующий этап - конструирование каркаса и нанесение керамики. На рис. 14 приведен смоделированный из Pattern Resin каркас, немного модернизированный воском.

Полученная кострукция сканируется, изготавливается ее трехмерная модель, которая затем в цифровом формате пересылается во фрезеровальный центр. Там на основе цифровой модели изготавливается конструкция из оксида циркония - на рис. 15 виден циркониевый каркас, полученный из фрезеровального центра.

Современные технологии вполне позволяют выполнять моделирование каркаса и подготовительные работы в любой точке мира (например, в Германии), а собственно каркас вытачивать, как в данном случае, на заводе в Швеции - получая при этом качественную работу с пассивной посадкой даже при большой протяженности конструкций.

На рис. 15 - отфрезерованный каркас, производится его примерка во рту, подтверждающая точность посадки. Уже на стадии необлицованного каркаса видно оптимальное воспроизведение рельефа мягких тканей. На рис. 16 - один из этапов нанесения керамики.

Видны индивидуальные циркониевые абатменты на нижней челюсти. В данном случае был использован протокол обжига с медленным охлаждением, который я рекомендовал бы не только в случае массивных каркасов (как подобный), но и для всех каркасов из циркония и оксида алюминия.

Я сталкивался с тем, что многие техники об этом не знают, но очень важно избегать быстрого открывания печи после обжига - охлаждение необходимо выполнять с выдержкой, а при таких массивных мостах, как в данном случае, она должна быть еще большей.

Повторюсь, это касается не только массивных конструкций из циркония, но и одиночных коронок, для которых рекомендовано охлаждение не менее 6 минут. При этом для протяженных мостов данный параметр может достигать и 15 минут.

Примерка (рис. 17 - 19). На рис. 18 показаны три нижних индивидуальных абатмента Procera, мост 4.4 - 4.7 и одиночные коронки и мостик на нижней челюсти.

Рис. 19 со всей очевидностью демонстрирует определенный дисбаланс режущего края зубов нижней челюсти и контура губы, который пришлось откорректировать на следующем этапе. Далее на серии фотографий приведена в разных ракурсах облицованная и готовая к установке работа (рис. 20 - 23).

Как уже упоминалось выше, важно, чтобы посадочные площадки (особенно четко они видны на рисунке 24), которые стыкуются непосредственно с поверхностью имплантата, должны быть совершенно свободны от керамики.

Из-за того, что пациент - заядлый курильщик, на верхнем мостике не создавался сильный рельеф дабы не провоцировать отложения. Таким образом, то что поверхность конструкции гладкая - это не

Рис. 31 - 35. Работа зафиксирована в полости рта пациента, шахты винтов закрыты композитом. Функция и эстетика восстановлены.

Рис. 36. Состояние ортопедических конструкций и мягких тканей на контрольном осмотре через 3 месяца.

При этом пациент, сохранив у себя временную конструкцию, может во время ревизии использовать ее как провизорную.

Рис. 36 демонстрирует ситуацию через 3 месяца во время контрольного осмотра.

Наблюдается хорошее состояние мягких тканей, невзирая на курение пациента и недостаточную гигиену.

Заключение Работы, подобные приведенной в статье, не являются рутинными. Такие комплексные и масштабные вмешательства всегда являются экзаменом для всей команды.

При их планировании и реализации необходимо учитывать множество параметров, каждый из которых может явиться определяющим для качества конечного результата. Так, очень важно точное и правильное позиционирование имплантатов - именно такое, которого требует планируемая конструкция. Безусловно, критичным фактором является формирование мягких тканей. Естественно, что в технической части работа также требует наличия определенных навыков.

Одним словом, подобного рода работы предъявляют к знаниям и умениям специалистов, вовлеченных в процесс, повышенные требования, и подразумевают наличие высокого уровня профессионализма. А это, в свою очередь, подразумевает постоянное самосовершенствование.

Хочу выразить свою благодарность доктору Араму Давидяну за любезно предоставленные фотографии. Также выражаю искреннюю благодарность всей команде профессионалов, принимавших участие в реализации данного клинического случая. l a в\

Работа выполнена зуботехнической лабораторией Lemberg Dental GmbH (Kassel, Германия) в сотрудничестве с Hartl Dental Technologien GmbH (Kassel, Германия)

Врачебный этап: А.Давидян, главный врач клиники «Avrora», (Москва) Керамист: И.Мяскивкер (Германия)

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.