Ршающих этапов препарирования и Издания проточек, коробчатых nonces` и перешейков и т.д.
имальный подход в таком случае
ючается
последовательном пемзовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размера (Lustig).
-
Эти инструменты должны быть изготовлены по одному шаблону (рис. 3-15), что позволяет сохранять контур препарированной поверхности при смене бора.
Влияние шероховатости препарированной поверхности на ретенцию литых реставраций описано в главе 1. Несмотря на то что неровности препарированной поверхности могут повышать ретенцию реставрации, необходимо также хорошо понимать их недостатки. Гладкая препарированная поверхность позволяет получить более точный оттиск.
Наличие чрезмерно грубой препарированной поверхности затрудняет выведение оттиска из полости рта без деформации и повреждения, в результате на гипсовой модели теряются мелкие детали. Возможно, самым важным элементом в таком случае становится излишняя шероховатость в области границы препарирования, что ведет к недостаточно плотному краевому прилеганию реставрации.
Микроскопические царапины, оставляемые твердосплавным бором (2 мкм) и мелкоабразивным алмазным бором (желтая полоса) (10 мкм), достаточно глубоки, чтобы улучшить ретенцию без ухудшения качества прилегания реставрации.
Точное препарирование осевых поверхностей зуба алмазным торпедовидным бором не имеет большого значения, поскольку препарированная поверхность все равно будет достаточно грубой. Изучение границы препарирования под увеличением обнаруживает неровности, которые невозможно воспроизвести в крае каркаса (рис. 3-16, а, Ь). Дополнительное (после алмазного бора) использование 12-гранного твердосплавного торпедовидного бора позволяет сгладить препарированную поверхность и минимизировать
Рис. 3-16а. Увеличение в 35 раз
Рис. 3-16. СЭМ осевой стенки культи зуба и границы препарирования, созданной торпедовидным j алмазным бором. Хорошо видна неровная поверхность желоба
Рис. 3-17. СЭМ осевой стенки и границы культи зуба, препарированного под искусственную коронку I торпедовидным алмазным бором, а затем отполированного торпедовидным твердосплавным бором
Рис. 3-18. Окклюзионный скос, созданный алмазным бором, имеет грубую поверхность
Рис. 3-19. Окклюзионный скос, созданный твердосплавным бором N° 170, имеет значительно более гладкую поверхность, чем скос, созданный алмазным бором
Рис. 3-19Ь. Увеличение в 700 раз
Рис. 3-21. Дополнительная обработка длинным пламевидным твердосплавным бором позволя-. ет сгладить придесневой скос, созданный алмазным бором. Увеличение в 35 раз
Рис. 3-23. Придесневой скос, созданный 40-граи-| ным твердосплавным бором, не такой гладкий! и ровный, как при работе б- и 12-гранными твердосплавными борами. Увеличение в 35 Р
33
Рис. 3-25. Прямой уступ, созданный только конусным алмазным бором с плоским кончиком, имеет слишком грубую поверхность. Увеличение в 35 раз
Рис. 3-20. Вид придесневого скоса, созданного пламевидным алмазным бором (увеличение в 35 раз)
Рис. 3-22. Придесневой скос, обработанный твердосплавным торпедовидным бором, более гладкий, однако имеет некоторую фестончатость. Увеличение в 35 раз
Рис. 3-24. Придесневой скос, обработанный триммером, имеет недопустимо грубую поверхность. Увеличение в 35 раз
дефекты в области границы препарирования (рис. 3-17, а, Ь). С помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) Scharer продемонстрировал, что для создания реставрации с хорошим краевым прилеганием обязательно наличие гладкой и четкой границы препарирования.
40
Barkmeier и соавт. обнаружили, что прямой фиссурный бор создает наиболее гладкий и четкий скос изо всех опробованных боров (12- и 40-гранный
Тв
ердосплавные боры и мелкоабразив
НЬ|
й алмазный бор (белая полоса)).
30
Использование конусного фиссурного боРа без зубцов для создания окклюзион"
ог
о скоса (рис. 13-18, а. Ь) позволяет олучить более четкую границу препарирования, чем применение мелкоабРвзивного пламевидного алмазного °°Ра (желтая полоса) (рис. 3-19, а. Ь).
с
п
Р
и
Десневой области скос следует Давать кончиком инструмента, а не его боковой поверхностью. При этом не рекомендуется использовать конусный фиссурный бор, поскольку его прямоугольный кончик будет задевать скос, соседний зуб или травмировать десну. Мелкоабразивный алмазный пламевидный бор (желтая полоса) создает скос с горизонтальными царапинами на поверхности (рис. 3-20). Сгладить поверхность, препарированную алмазным бором, можно с помощью ее дополнительной обработки кончиком длинного пламевидного бора (№ H48L-010, Брасселер; Brasseler) (рис. 3-21).
Имея достаточный опыт, можно создавать придесневые скосы кончиками других боров, однако методы работы с этими инструментами сложнее. Торпедовидный бор придает некоторую фестончатость скосу и границе препарирования, поскольку его невозможно перемещать, сохраняя постоянный контакт с длинной осевой стенкой зуба
Рис. 3-27. Вид проксимального расклешенного среза, созданного среднеабразивным корундо-1 вым бумажным диском, а затем грубым отрезным диском. Обратите внимание на сглаживание границы препарирования в придесневой! области. Увеличение в 35 раз
Рис. 3-26. Прямой уступ может быть доработан твердосплавным торцевым бором и острыми ручными инструментами. Увеличение в 40 раз
Рис. 3-28. Для препарирования проксимального расклешенного среза использовали пламевидный алмазный бор. Создан адекватный переход между срезом и придесневым скосом, однако остались горизонтальные царапины. Увеличение в 25 раз
Рис. 3-29. Созданный пламевидным алмазНьЦ бором проксимальный срез отполировали 1 гранным твердосплавным бором. Увеличением 25 раз
(рис. 3-22). Кончик 40-гранного твердосплавного бора также создает неровный, прерывистый скос (рис. 3-23). Ручные инструменты (триммеры), широко используемые для обработки придесневых стенок полостей под амальгамные реставрации, не подходят для формирования придесневых скосов для литых каркасов, поскольку создают грубый, неровный скос (рис. 3-24).
Прямой уступ, созданный только при помощи конусного алмазного бора средней абразивности с плоским концом, получается слишком грубым и не позволяет обеспечить хорошее краевое прилегание реставрации (рис. 3-25). Для получения максимально гладкой поверхности прямые уступы следует дорабатывать твердосплавным бором с режущим концом и эмалевыми ножами (рис. 3-26).
Четкие, хорошо отполированные проксимальные расклешенные срезы создаются с помощью абразивных бумажных дисков/`-
43
при работе которыми требуется лишь легкий нажим во избежание перегрева. Такие диски необходимо достаточно часто менять, поскольку их режущая способность быстро уменьшается. Применение абразивных бумажных дисков ограничено лишь хорошо доступными участками полости Р
Та
. а при работе необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не поранить пациента. Слишком абразив"
Ые
Диски также оставляют царапины а поверхности среза, а износившиеся Диски начинают сгибаться при вращеи, что сглаживает и делает нечеткой раницу препарирования (рис. 3-27). мож
препа
Р
и
Р°
вания
среза также
Жн
о использовать пламевидный алмазный бор. Предпочтительнее пользоваться бором с параллельными, а не слегка конвергирующими стенками. Способность данного инструмента плавно переводить вертикальный срез в горизонтальный придесневой скос помогает создать границу препарирования, плавно переходящую с одной поверхности зуба на другую. Однако это преимущество не может компенсировать того факта, что полученная поверхность среза или скоса и всей границы препарирования недостаточно гладкая (рис. 3-28).
Длинный пламевидный 12-гранный твердосплавный бор (№ H48L-010, Брасселер) используют для создания четких границ препарирования с гладкими поверхностями в области горизонтальных скосов и вертикальных срезов (рис. 3-29). Этот инструмент максимально эффективен для сглаживания скосов или срезов после их препарирования пламевидным алмазным бором. Нельзя использовать твердосплавный бор в качестве основного инструмента препарирования, поскольку он быстро тупится, что не позволяет получить достаточно качественную границу препарирования.
В данной книге не описываются принципы работы большими металлическими дисками с алмазным покрытием, поскольку авторы считают, что для таких инструментов нет места в современной реставрационной стоматологии. Большие алмазные диски опасны для пациентов и не позволяют проводить точную обработку, приводя к излишнему расширению границ препарирования.
В течение многих лет полные искусственные коронки остаются наиболее распространенным видом реставраций с литым каркасом. Показанием к их применению служит значительное разрушение твердых тканей,` " когда изготовление коронки остается единственно возможным способом сохранения зуба/ Полные коронки также применяются для изменения анатомической формы зуба.``.
Несмотря на то что полные искусственные коронки являются неотъемлемой частью арсенала стоматолога, этот вид реставраций зачастую используется без большой необходимости. Данные страховых компаний свидетельствуют о том, что такие коронки разных видов составляют 93% всех установленных литых реставраций." По всей вероятности, популярность полных коронок связана, хотя бы отчасти, с простотой их изготовления.".
Стоматологи по опыту работы знают,
чт
о полные коронки обладают самой лучшей ретенцией
2
-
1
* " и устойчивостью,`
11
что подтверждается данными ^абораторных исследований Lorey и Myers,"- Reisbick и Shillingburg,`"- а так*
е
Potts и соавт. Полные коронки Рименяют при необходимости обесечения максимальной ретенции ресврации. Кроме того, при отсутствии сок их эстетических требований *но изготовить цельнолитую ко-.
Термины полная коронка, полная литая коронка и полнопокрывная коронка взаимозаменяемы и обычно означают реставрацию, целиком сделанную из металла. Более редкое использование золота, замена его на другие благородные или неблагородные сплавы делают устаревшим некогда распространенный в качестве описательного понятия термин полная золотая коронка.
Препарирование зуба под полную коронку представляет собой достаточно радикальную процедуру.`
8
К сожалению, иногда такую реставрацию выполняют из-за ложной уверенности в способности коронки защитить зуб от кариеса. Мнение о том, что перекрывание реставрацией всей поверхности зуба способствует профилактике развития кариеса, является ошибочным. Поэтому предполагаемая (скорее мнимая) опасность кариозного поражения не может быть показанием к изготовлению полных коронок. Нельзя использовать полные коронки для сохранения разрушенного зуба, если невозможно обеспечить удовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта. До устранения кариеса противопоказано создание каких бы то ни было литых реставраций.
На рис. с 4-1 по 4-33 схематично представлены этапы препарирования моляра нижней челюсти под классическую полную литую коронку. Приведенные этапы одинаковы для любого жевательного зуба, за исключением того, что на верхней челюсти скос функционального бугорка создается на небных бугорках. На рис. с 4-34 по 4-37 приведены клинические примеры препарирования верхних и нижних моляров под искусственные коронки.
Глава 4.
Полные искусственные коронки