В Японии парафункции чаще выявлялись у мальчиков [M.Ozaki, G.Ozaki, 1990], в России — у девочек [О.Ю.Хорева, 1996, 2000]. Чаще встречаются парафункции жевательных мышц у людей, чья профессиональная деятельность протекает в экстремальных условиях, требующих чрезмерного нервно-эмоционального и физического напряжения. В патогенезе парафункций играет роль ослабление, а иногда нарушение контроля со стороны ЦНС за мышечными сокращениями и усилиями, которое развивают жевательные или мимические мышцы, а также мышцы языка.

Т.П.Тимофеева-Кольцова, Н.В.Шарагин, Г.ВАнисимова и О.Е.Егорченкова (2001) установили, что наиболее частыми причинами бруксизма являются психосоматические факторы и стрессовые ситуации. Кроме того, ими отмечена и роль наследственности в возникновении бруксизма.

Электроэнцефалографические исследования у больных с парафункциями жевательных, мимических и мышц языка, возникших в результате стресса, травмы, инфекции, показывают заинтересованность медиобазальных структур головного мозга в сочетании с нарушениями корково-подкорковых взаимоотношений [Н.Ю.Сеферян, 1998].

Нами в 1996-1998 гг. проведено клинико-физиологическое обследование жевательного аппарата у 406 офицеров нелетных специальностей (25-45 лет) и 709 летчиков ВВС (25-45 лет) и 120 летчиков гражданской авиации (25-45 лет) с использованием электромиомониторинга, гнатодинамометрии и миотонометрии. Установлено, что профессия летчика, связанная с сильными психоэмоциональными и физическими нагрузками, обусловливает частое распространение среди летного состава дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и парафункций жевательных мышц (бруксизм), протекающих в безболевой форме, но приводящих к патологической стираемости твердых тканей зубов или усугублению патологии пародонта. Если распространенность заболеваний ВНЧС у военнослужащих нелетных специальностей составляла 6,2%, а распространенность парафункций жевательных мышц, 2,2%, то у летного состава распространенность этой патологии колебалась в зависимости от категории летного состава, соответственно от 15,8 до 26,6% и от 12,3 до 20,5%. Наибольшая распространенность этих заболеваний была у летчиков истребительной и вертолетной авиации.

При экспериментальном исследовании были изучены состояние жевательных мышц в норме, а также динамика, характер и глубина возникающих в них структурных изменений при хроническом воздействии на организм экспериментального животного (крысы) гипергравитации и вибрации.

Анализ результатов микроскопического и гистохимического исследований выявил выраженное нарушение кровоснабжения и гипоксию за счет венозного застоя. Четко определялось повышение сосудистой проницаемости, что свидетельствовало о понижении компенсаторных возможностей механизмов транс капиллярного обмена и их нарушении. В жевательных мышцах отмечены очаги лейкоцитарной инфильтрации, что указывало на наличие в тканях очагов асептического воспаления, а также исчезновение их поперечно-полосатой исчерченности. В двигательных нервных окончаниях выявлено утолщение терминальных отделов, а в ряде случаев — деструкция двигательных бляшек.

Результаты гистохимического исследования показали, что длительное воздействие гипервесомости и вибрации приводит к изменению количественных характеристик интенсивности свечения адренэргических нервных волокон и активности специфической и неспецифической ацетилхолинэстеразы в тканях жевательных мышц.

Отмечено, что в жевательных мышцах увеличение активности холинэстеразы (особенно специфической) было выражено в большей степени, по сравнению с повышением интенсивности свечения норадреналина в нервных волокнах Видимо, этим можно объяснить частое распространение среди летчиков истребителей и вертолетной авиации бруксизма. Повышенная утомляемость жевательных мышц у летного состава, вероятно, обусловлена преобладанием (по сравнению с адренэргическим) холинэргических структур в их иннервации.

Обычно страдающие этой патологией не подозревают о наличии у них парафункций. Только страдающие ночным скрежетанием зубов знают о своей вредной привьике. Чаще о ней они узнают от окружающих.

Симптоматика парафункций жевательных мышц разнообразна. Больные обычно обращаются за медицинской помощью при наличии у них болевого синдрома, когда появляются ноющие боли в области жевательных мышц, а иногда в области мышц шеи, спины, ВНЧС и зубах. При ночном бруксизме эти субъективные неприятные ощущения усиливаются по утрам.

С учетом ведущего симптома, динамики и тяжести заболевания Е.И.Гаврилов и В.Д.Пантелеев (1987) выделили следующие клинические формы парафункций жевательных мышц:.

1. Сжатие зубов, характеризуемое нарушением состояния относительного покоя нижней челюсти вследствие тонического сокращения поднимающих ее мышц. Бессознательное сжатие зубов происходит при их смыкании в центральной окклюзии или попеременно то справа, то слева на боковых зубах. Сила сжатия зубов зависит от величины психической нагрузки или стрессовой ситуации и других внешних раздражителей. Часто сокращение собственно жевательных мышц сопровождается образованием в них уплотнений («желваков»), которые пациенты могут обнаруживать у себя сами при просмотре телепередач, бритье лица, во время совещаний и т.п.

2.

Беспищевое жевание характеризуется размалывающими боковыми движениями нижней челюсти с очень малой амплитудой. Зубы при этом, как правило, сомкнуты. Обычно эта привычка свойственна людям пожилого возраста и может быть связана с неудовлетворительной фиксацией съемных зубных протезов. Путем сжатия зубных рядов они стараются фиксировать съемный протез к тканям протезного ложа. Вначале беспищевое жевание обнаруживается только по вечерам во время отдыха, а затем вредная привычка прогрессирует и наблюдается и в дневное время.

3.

Скрежетание зубами характеризуется боковыми движениями нижней челюсти при сжатых зубных рядах, что сопровождается типичным звуком. Чаще скрежетание зубов возникает ночью, поэтому об этой вредной привычке обычно узнают от окружающих, но иногда замечают ее и сами, неожиданно просыпаясь. У всех пациентов с бруксизмом (скрежетание зубов) отмечается нарушение ночного сна: неспокойный, недостаточно продолжительный. Именно этот вид парафункций у военнослужащих летного состава наиболее распространен.

Результаты обследований больных бруксизмом и клинические наблюдения позволили Л.М.Демнеру и АП.Залигяну (1986) выделить следующие формы бруксизма:.

1) нагальная, или компенсированная, форма, для которой характерны функциональные нарушения в виде скрежета зубами или сжатия без морфологических изменений и осложнений. Как правило, больные жалоб не предъявляют;.

2) острая форма, при которой отмечается внезапное сжатие зубов, сопровождающееся болью. Такие пациенты обращаются к врачу, связывая начало заболевания с определенными причинами;.

3) хроническая форма, которая характеризуется длительным течением, повышенной нервной возбудимостью и осложнениями (заболевания пародонта, патологическая стертость зубов, снижение межокклюзионной высоты, поражения ВНЧС и др.), что заставляет больных обращаться к врачу,.

Чаще отмечается сочетание указанных клинических форм парафункций жевательных мышц с преобладанием какой-либо одной из них. При этом они могут сочетаться с постукиванием зубами [Е.И.Гаврилов, В.Д.Пантелеев, 1987].

Н.Ю.Сеферян (1998) разработана и предложена расширенная клиническая классификация заболеваний при нарушении нейромышечного комплекса зубочелюстно-лицевой области.

В предлагаемой этим автором рабочей классификации парафункции подразделяются на шесть групп:

I. Парафункция жевательныхмышц, поднимающихнижнюю челюсть (т. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus medialis).

1.

Бруксизм (ночной, дневной, сочетанный).

2.

Гипертрофия мышц (односторонняя, двусторонняя).

3.

Гипертонус латеральной крыловидной мышцы (односторонний, двусторонний).

4.

Утомляемость мышц.

II.

Парафункция жевательныхмышц, опускающих нижнюю челюсть (т. digpstricus, т. geniohyoideus, mylohyoideus).

1.

Гиперкинез этих мышц.

2.

Атония указанных мышц.

III.

Парафункция жевательныхмышц в сочетании с дисфункциональным состоянием височно-нижнечелюстныхсуставов.

1.

Парафункция жевательных мышц в сочетании с нейромускулярным дисфункциональным синдромом ВНЧС.

2.

Парафункция жевательных мышц в сочетании с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти.

3.

Парафункция жевательных мышц в сочетании с вывихами внутрисуставного мениска ВНЧС.

IV.

Парафу нкциямимическихмышц.

1.

Беспорядочные хаотические движения губ и щек.

2.

Мнимое жевание.

3.

Резкое периодическое сжатие губ и щек.

V.

Парафункциямышцязыка.

1.

Беспорядочные движения языка.

2.

Периодический упор кончиком языка в щеку.

3.

Сосание языка.

У1Сочетание парафункций жевательных,мимическихимышцязыка.

За рубежом используют следующие классификации парафункций:.

1.

Парафункции, связанные с действием жевательныхмышц.

2.

Парафункции, вызываемые действием губ, языка, щек.

3.

Гипофункциональные парафункции (Бренстедт, 1962), либо.

а) статические;.

б) динамические (Ахт, 1962).

В зависимости от группы зубов, на которые приходится наибольшая нагрузка при их сжатии и скрежетании, определяется их патологическая стираемость, которая может быть как локализованной, так и генерализованной и чаще носит компенсированный характер, хотя может сопровождаться гиперестезией твердых тканей зубов. При отсутствии у пациентов физиологической стираемости твердых тканей зубов парафункции жевательных мышц приводят к возникновению травматической артикуляции и развитию пародонтитов. Причем при ночных парафункциях наибольшая степень патологической подвижности зубов наблюдается по утрам.

Парафункции сопровождаются болями или чувством неловкости в жевательных мышцах, ВНЧС. При пальпации жевательных мышц (рис. 48) могут опре-.

делиться болевые точки, причем чаще с одной стороны. Они могут локализоваться в собственно жевательных мышцах, в латеральных крыловидных мышцах (за бугром верхней челюсти), реже в височных или медиальных крыловидных мышцах. У большинства пациентов диагностируются гипертрофия собственно жевательных мышц, дисфункция ВНЧС, реже — лицевые боли.

Электромиографическое обследование выявляет повышенную биоэлектрическую активность жевательных мышц в положении покоя, что свидетельствует о постоянном их напряжении [АВ.Цимбалистов и соавт., 1994; А.К.Иорданишвили, 1998].

Парафункции жевательных мышц проявляются в виде непроизвольных и слабоконтролируемых пациентами сокращений мимической мускулатуры, прикусываний губ, щек, языка. Они чаще обусловлены нервно-эмоциональным напряжением и чрезмерными физическими нагрузками, реже — наследственным предрасположением либо неправильной речевой артикуляцией и другими причинами. В их основе обычно лежат психогенные причины.

Клинические, томографические и рентгенокинематографические исследования больных позволяют выявить влияние парафункции на изменение соотношения элементов ВНЧС (сужение в дистальном отделе суставной щели, атипизм положения мыщелковых отростков при односторонней патологии ВНЧС, блокирование в суставах при вывихе мениска, чрезмерные экскурсии мыщелковых отростков при привычных подвывихах и вывихах нижней челюсти) и нормализацию соотношения элементов и функции ВНЧС после комплексного лечения [Н.Ю.Сеферян, 1998].

При лечении парафункций мышц основное внимание должно быть направлено на устранение нецелесообразных нейромышечных привычек жевательного аппарата.

Вначале необходимо нормализовать окклюзионные взаимоотношения между зубными дугами, устранить преждевременные контакты зубов (супраконтакты) и произвести выравнивание окклюзионной кривой путем избирательного пришлифовывания естественных зубов [Е.Н.Жулев, 1971,1976]. Это также благоприятно влияет на состояние пародонта и устраняет возможную его перегрузку, особенно при бруксизме.

Затем необходимо провести релаксацию жевательных мышц для погашения закрепившихся патологических рефлексов. В основе этого лежит использование специальных ортопедических аппаратов — капп [Н.В.Калинина, 1975]. Конструирование каппы выполняют исходя из основного принципа лечения — повышение высоты прикуса на 3 мм выше уровня функционального покоя с последующим снижением высоты прикуса до необходимой, то есть той высоты прикуса, которая была у пациента до лечения (если не имел место сниженный прикус). Именно завышение прикуса вызывает релаксацию мышц. Предел повышения прикуса можно контролировать тем, что больной может, хотя и с трудом, проглотить слюну.

Съемные назубные каппы изготавливают из пластмассы Синма или ее сочетания с базисной пластмассой. На вестибулярной поверхности каппы всегда моделируют контуры зубов, так как она фиксируется на зубах. Окклюзионная поверхность каппы должна быть гладкой и не иметь отпечатков антагонистов (хотя должна контактировать с ними) для обеспечения свободы движения нижней челюсти. Если дефектов зубных рядов нет, то каппу изготавливают на нижнюю челюсть; если дефекты зубных рядов на обеих челюстях, то аппараты изготавливают на обе или только на нижнюю челюсть.

Лечение с помощью таких капп должно согласовываться с конкретными условиями профессиональной деятельности больного. После окончания лечения каппу можно с профилактической целью использовать во время сна или начинать ею пользоваться при рецидивировании и первых симптомах парафункции.

Медикаментозная терапия бруксизма (транквилизаторы, седативные препараты, миорелаксанты) не всегда осуществима из-за условий профессиональной деятельности пациентов, и ее согласовывают с врачом-интернистом.

При болях в жевательных мышцах хороший лечебный эффект дает применение мидокалма или скутамила С [АС.Иванов, 1984; А.К.Иорданишвили, 1998], а также спазмолитика скелетной мускулатуры Сирдалуда, который также обладает выраженным обезболивающим действием. Сирдалуд обычно назначают по.

2-4 мг 3 раза в день. При необходимости можно дополнительно назначить 2-4 мг препарата на ночь. Среди побочных действий этого препарата нами отмечены сухость во рту, головокружение и сонливость.

При лечении парафункций мышц многие специалисты [Н.В.Калинина, 1975] придают особое значение самоконтролю и самовнушению, помогающим осознать вредную привычку и заставить себя отказаться от нее. В некоторых случаях эффективен массаж жевательных мышц [Л.М.Демнер, Л.А.Елизарова, 1980; Л.М.Демнер, А.П.Залигян, 1986], а также физиотерапевтические процедуры. Для достижения наибольшего релаксирующего эффекта Н.В.Калининой (1975) разработан специальный комплекс упражнений, который показан также при наличии патологических симптомов жевательного аппарата (ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье и крепитация в ВНЧС и др.). Для успешной миотерапии больной должен быть спокойным и сосредоточенным на выполнении лечебных упражнений. Движения при выполнении упражнений должны быть медленными, плавными. Их следует выполнять 4 раза в день по.

3-5 мин в течение 2-4 недель. Интервалы между сеансами лечебных упражнений не должны превышать 2 ч.

Приводим последовательность упражнений, разработанную Н.В.Калининой (1975).

I. Изотонические сокращениямышц:.

1.

Голову удерживать в отвесном положении.

2.

Широко, но не чрезмерно открыть рот, удерживать такое положение в течение 30 с.

3.

Покой.

4.

Сместить нижнюю челюсть вправо (зубы не должны контактировать), удерживать ее в этом положении 3-4 с.

5.

Покой.

6.

Сместить нижнюю челюсть влево (зубы не должны контактировать) удерживать ее в этом положении 3-4 с.

7.

Покой.

8.

Сдвинуть нижнюю челюсть назад (зубы не должны контактировать) удерживать ее в этом положении 3-4 с.

II. Изометрические сокращениямышц:.

1.

Открыть рот на 2-1,5 см.

2.

Захватить подбородок большим и указательным пальцами.

3.

Удерживать нижнюю челюсть в этом положении, пытаясь одновременнс закрыть рот (5 с).

4.

Удерживая нижнюю челюсть при закрытом рте, сделать попытку открыл рот (5 с).

5.

Удерживая челюсть, сделать попытку сдвинуть челюсть вправо (5 с), а затем влево (5 с).

* * *.

Описаны также способы лечения парафункции мышц жевательного аппарата с помощью других методов психотерапии, например гипноза, а также с использованием безусловного рефлекса дыхания [Н.Попов, 1971], когда ноздри больного заклеиваются на ночь липким пластырем. Однако при этом дыхание человека осуществляется через рот, что нефизиологично.

Нами экспериментально установлено, что использование с протективной целью антигипоксантов и актопротекторов (амтизол, бемитил, этомерзол, их комбинации) опосредованно способствовало уменьшению симпатикотонии при экстремальных воздействиях. Этомерзол и комбинация этомерзола и амтизола в большей степени устраняли дискоординацию во влиянии симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и положительно влияли на исследованные цитохимические показатели в нервных волокнах жевательных мышц, в большей степени приближая соотношение интенсивности свечения адренэргических нервных волокон и активности холинэстеразы к исходным показателям.

Подчеркнем, что исследованные препараты проявляли в эксперименте комплексность и многосторонность действия на типовые патохимические и иммунологические процессы, а также на энтропию лейкоцитарной формулы крови.

Принимая во внимание тенденцию в мировой фармакотерапии к созданию многокомпонентных лекарственных средств, следует признать перспективной разработку комбинаций антигипоксантов и актопротекторов с целью их лечебного применения, в том числе в группе людей с хроническим гравитационным и вибрационным стрессом, а также у людей с парафункциями жевательных мышц.

Выбор метода лечения указанной патологии должен быть индивидуальным для каждого больного и согласовываться с его общим состоянием и рекомендациями врачей-интернистов.