Эти виды патологии пока что трудно отделить друг от друга, если иметь в виду только их местное проявление. Трудность заключается в общности клинических симптомов, характеризующих аллергию, гиперестезию и даже реактивные изменения слизистой оболочки протезного ложа, вызванные механической травмой. Гиперестезия, например, может наблюдаться при клинически неизмененной и при воспаленной слизистой оболочке протезного ложа с гиперемией и отечностью. Механическое раздражение базисом протеза также вызывает воспаление, иногда с гиперплазией эпителия. Продолжительное пользование протезами, даже если они доброкачественны и неоднократно заменялись, приводит к воспалению слизистой оболочки с возможным изъязвлением ее. Этому может способствовать повышенная проницаемость капилляров, вызванная общей патологией. В этом случае внешне клиническая картина будет напоминать контактную аллергию, вызванную материалом базиса протеза.
По мере изучения реакции тканей протезного ложа и накопления фактов морфологического, иммунобиологического, клинического характера явления непереносимости к пластмассовым протезам будут расшифрованы и таким образом выделены самостоятельные патологические состояния, этиология и патогенез которых будет ясен. Естественно, что после этого станет возможной эффективная терапия и их профилактика.
Гиперестезия слизистой оболочки при пользовании съемными пластинчатыми протезами из пластмассы акрилового ряда клинически характеризуется определенными симптомами. Больные жалуются на жжение, пощипывание, сухость и боли в слизистой оболочке протезного ложа, появившиеся сразу или через некоторое время после наложения протеза.
Эти тягостные ощущения у подавляющего большинства больных появляются на верхней челюсти и реже и слабее выражены на нижней челюсти, на что больные не всегда обращают внимание. Чувство жжения может локализоваться только в отдельных пунктах протезного ложа, например задней трети твердого неба, а может распространяться и по всему протезному ложу, переходя иногда на слизистую оболочку губ и щек, кончика и спинки языка. Жжение, покалывание и сухость в полости рта бывают настолько выраженными, что становятся причиной отказа больных от протеза.
Появление гиперестезии слизистой оболочки больные связывают с наложением протеза. Однако важно отметить, что симптомы непереносимости могут возникнуть как вслед за наложением, так и через длительные сроки. Мы наблюдали больных, у которых гиперестезия возникала через год после наложения протеза. После удаления протеза из полости рта жжение медленно или быстро исчезает, а также как и после вставления медленно или быстро может возникать снова.
По данным Т. Т. Школяр (1957), изучавшей гиперестезии, последние наблюдаются главным образом у женщин и очень редко у мужчин. Явления же непереносимости к пластмассовым протезам имеют место как у женщин, так и у мужчин, но у женщин встречаются значительно чаще. Общим является также тот факт, что гиперестезии у не пользующихся протезами и признаки непереносимости к ним не бывают у молодых, а наблюдаются у больных в возрасте после 40—45 лет (Солодилов Л. И, 1963; Шаврова В. А., 1965).
Местная клиническая картина также разнообразна. У одних больных явления гиперестезии развиваются на фоне нормальной, у других — атрофичной, у третьих — резко воспаленной слизистой оболочки твердого неба.
О причине возникновения тягостных субъективных ощущений у пользующихся съемными пластинчатыми протезами известно немного. Так, A. Dumkowska (1957), G. Staegeman (1960), L. Danilewicz-Stysiak (1966) связывают непереносимость с механической травмой шероховатой поверхностью и давлением базиса протезов.
Л. И. Солодилов (1963, 1965, 1966), В. А. Шаврова (1965), L. Thiel (1960), Н. Herman (1960), F. Spichovicz (1961), W. Reither (1967), придавая большое значение местным факторам в возникновении непереносимости, не отрицают роли индивидуальных особенностей организма и сопротивляемости слизистой оболочки полости рта.
Н. Langer (1961) полагает, что чувство жжения под съемными протезами связано в большей степени с общими заболеваниями организма и в меньшей с механическим, химическим и аллергическим воздействием протезов из пластмассы. По автору, в ряде случаев нельзя установить конкретного заболевания организма, которое вызывает чувство жжения.
М. Spreng (1959) особое значение придает чувству сухости и жжения в языке у женщин, пользующихся зубными протезами. По автору, эти симптомы могут являться признаками других заболеваний (сахарный диабет, базедова болезнь, медикаментозные заболевания, синдром Съегрена). Этот синдром (цит. по Spreng) описан шведским окулистом Sjogren в 1933 г. Он наблюдается только у женщин после 40 лет и характеризуется кератоконъюнктивитом при недостатке слез, рецидивирующим паротитом, изменениями суставов. Это сопровождается сухостью и жжением различных слизистых оболочек, атрофией слюнных и слизистых желез полости рта.
Н. Bottger (1959) связывает возникновение непереносимости с комбинированным воздействием эндогенных и экзогенных факторов, причем придает особое значение химико-токсическому и аллергическому раздражению слизистой оболочки протезного ложа пластинчатыми протезами из акрилата.
М. Schubert, Н. Muller (1957), S. Strein, М. Jerome (1967) также связывают непереносимость к пластмассе с аллергическим состоянием организма, но действие остаточного мономера они считают главным причинным фактором.
D. Hettessy (1959) полагает, что жалобы больного и воспаление слизистой оболочки под протезами зависят от специального секрета небных желез, обусловленного механическим раздражением, но отнюдь не от химикотоксического влияния остаточного мономера.
3. С. Василенко (1960, 1968), R. Rosin, D. Galatan (1967) также считают, что тягостные ощущения в сли.шстой оболочке полости рта больше зависят от колебаний в общем состоянии организма человека (переутомление, волнение, психическая травма), чем от качества протезов.
Таким образом, возникновение непереносимости к протезам одними авторами связывалось с общим состоянием здоровья больных, другими — с местным воздействием пластинчатых протезов из акрилата, третьими — с комплексным воздействием общих и местных факторов.
В опубликованной статье W. Macher, P. Swindle (1969) возникновение жжения связывают с кислородным голоданием слизистой оболочки, развивающимся в результате венозного и лимфатического застоя. Расстройство же кровообращения, по мнению этих авторов, вызывается неправильным оформлением дистального края протеза, что ведет к сдавлению поверхностно расположенных вен и лимфатических сосудов задней трети твердого неба при нормальном притоке артериальной крови, так как артерии расположены глубже. Сдавление вызывает застойную гиперемию со всеми ее последствиями.
Нам кажется, что мысль об участии венозного и лимфатического застоя в возникновении жжения представляется неубедительной. Если даже и предположить, что жжение слизистой оболочки возникает вследствие застоя крови и лимфы, то «уж,но еще доказать, что это явление, т. е. застой, имеет место при пользовании протезами. Рассуждение авторов в этом отношении носит чисто умозрительный характер.
Клиническое обследование больных с явлениями непереносимости к пластмассовым протезам, проведенное в руководимой нами клинике В. А. Шавровой (1965), выявило сопряженность двух явлений: гиперестезии слизистой оболочки и какого-либо общего заболевания. Из последних прежде всего отмечаются заболевания органов пищеварения, в том числе печени; затем функциональные расстройства нервной деятельности, сосудистые заболевания, возрастные изменения в виде затянувшегося и тяжело протекающего климактерического периода у женщин. Наши данные в этом отношении совпадают с результатами наблюдений и других авторов, мнение которых мы уже приводили выше. Какую же роль в возникновении парестезии следует отвести протезу? По-видимому, роль провоцирующего фактора. Вместе с тем следует помнить, что и местные факторы в виде травмы самим протезом могут сопровождаться явлениями гиперестезии*.
Исследования, проведенные в руководимой нами клинике по проблеме «протез и протезное поле», выявили реактивные изменения всех тканей протезного ложа, в том числе нервных проводников и их окончаний. При этом обнаруживаются (Реброва М. А., 1967) фрагментация и зернистый распад мякотных нервных волокон, варикозные утолщения и разволокнение безмякотных. Признаки раздражений и деструкции нервных проводников надкостницы были отмечены и К. Д. Дуйшалиевым (1970). Поэтому при изучении механизма развития гиперестезии слизистой оболочки не учитывать описанных выше изменений нельзя. Уместно привести несколько примеров, в которых у больных этиологический фактор выявлялся и врачу удавалось устранить явления гиперестезии. У одной больной жжение, отмечавшееся в задней трети твердого неба, на фоне нормальной слизистой оболочки исчезло после укорочения дистального края протеза. У другой больной жжение, отмечавшееся также на фоне нормальной слизистой оболочки, было связано с психическим состоянием, у третьей — с развитием полиартрита. У 5 больных после наложения новых протезов неприятные ощущения исчезли после того, как было снято воспаление слизистой оболочки протезного ложа, и более не появлялись.
Страдающие парестезиями слизистой оболочки полости рта вынуждены настойчиво обращаться к врачам различных специальностей, не получая от них соответствующей помощи. Врачей узкого профиля — стоматологов, окулистов — иногда обвиняют в недооценке роли общего состояния организма в течении тех или иных заболеваний. Возможно, что это и имеет место, но не является типичным для современной стоматологии. Наоборот, чаще врачи более широкого профиля — терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, не учитывают того, что различные проявления в полости рта могут быть не самостоятельными заболеваниями, а лишь признаком поражения других органов. Рефлекторная природа различных симптомов, выявляющихся в полости рта, была известна еще И. П. Павлову, когда он наблюдал стоматиты у животных, которые подвергались операции на желудке. За последние 20 лет эта точка зрения стала общепризнанной. Тем не менее недостаточно воспитанные в клиническом отношении врачи отсылают больного с подобными жалобами к стоматологу, не утруждая себя тем, что, может быть, эти жалобы являются лишь симптомами какого-либо соматического заболевания. С этой точки зрения интересно сообщение В. А. Гавриловой и Ю. А. Федорова (1960). Их больному были наложены протезы, которыми он не мог пользоваться, так как малейшее раздражение любого характера слизистой оболочки неба вызывало обильное слюноотделение и рвоту. Через 6 мес после этого больной был обследован по поводу заболевания кишечника. У него был выявлен аскаридоз и проведена дегельминтизация. После этого патологические реакции на раздражение твердого неба исчезли, и больной свободно пользовался протезами.
Больные с парестезиями слизистой оболочки нуждаются в комплексном обследовании и лечении. Исполнение его позволяет если не полностью устранить страдания, то в какой-то степени облегчить положение больного. Поскольку с явлениями непереносимости в первую очередь сталкивается стоматолог, он и начинает обследование, подробно выясняя жалобы, анамнез заболевания, историю болезни. Такая тактика позволяет установить время возникновения парестезий, выяснить, были ли они до пользования протезом или появились только в связи с последним. Тщательно собранный анамнез дает возможность установить перенесенные заболевания в прошлом и выявить или заподозрить существующие.
После этого стоматолог должен: 1) удалить в полости рта все очаги, подозрительные на хроническую инфекцию; 2) устранить недостатки в границах протезов; 3) устранить недостатки в окклюзионных взаимоотношениях искусственных зубов; 4) недоброкачественные протезы, вызывающие воспаление, травму, а также протезы с пониженной межальвеолярной высотой нужно заменить. Следует избегать перебазирования старых протезов самотвердеющей пластмассой. Если же возникает в этом необходимость, то перебазировку следует провести лабораторным способом, путем предварительного исправления рельефа оттискным материалом;.
5) при появлении парестезий от только что наложенных протезов нужно произвести повторную полимеризацию;.
6) изготовление протеза из бесцветной пластмассы или с металлическим базисом; 7) частичный пластиночный протез по возможности следует заменить на дуговой.
При указаниях больного на наличие парестезии до наложения протеза местные ортопедические мероприятия должны сопровождаться обследованием больного у врачей-терапевтов.
Общее обследование больного всегда начинается с терапевта, а затем продолжается с привлечением других специалистов. Он же назначает все необходимые лабораторные и другие методы исследования в определенном порядке. Таким образом, лечение непереносимости к пластмассовым протезам должно носить комплексный характер с участием иногда многих врачей.
Прежде чем изложить данные об аллергии, вызванной материалами базиса пластмассового протеза, необходимо кратко остановиться на общей характеристике аллергических реакций. Согласно современной классификации, аллергические реакции делятся на две большие группы: на реакции повышенной чувствительности немедленного и замедленного типа. В основе подобного деления должна лежать быстрота развития реакции. К реакциям немедленного типа относятся аллергические проявления в дыхательном, пищеварительном и других аппаратах, возникающих через несколько минут или часов после воздействия на больного специфического аллергена. К реакциям замедленного туберкулинового типа относятся аллергические реакции, возникающие лишь через много часов и даже суток после воздействия аллергена.
К реакциям замедленного типа, кроме многих других, которые здесь не будут рассматриваться, относятся также кожные аллергические реакции на разнообразные химические раздражители, вызывающие картину контактных дерматозов и лекарственных аллергозов. Таким образом, стоматиты, являющиеся выражением аллергической реакции при пользовании протезами, следует отнести к контактным стоматитам, относящимся к группе замедленных аллергических реакций.
Контактная аллергия не переносится пассивно, т. е. путем введения сыворотки крови индивида с такой патологией. Она может быть сообщена организму только путем пересадки клеток тканей, гиперергически реагирующих на определенное вещество. Вещества, вызывающие контактную аллергию, по своей природе не антигены, так как чаще всего не имеют белковой природы. Такие вещества принято называть гаптенами. Соединяясь химически с белками тканей организма, они могут приобретать антигенные свойства.
По данным М. Spreng (1959), аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще тогда, когда пользовались протезами с каучуковыми базисами. Но особенно они участились при применении базисов из акриловых пластмасс. Аллергический характер стоматитов, хейлитов, возникающих в результате сенсибилизации ингредиентами, входящими в состав базисного материала, также были подтверждены М. Spreng (1959) с помощью кожной пробы Шварцмана. Проба заключается в том, что скальпелем соскабливают на предплечье часть эпидермиса кожи и посыпают этот участок измельченным порошком, приготовленным из материалов базиса протеза. При аллергическом состоянии через 24—48 ч на обработанном участке появляется покраснение кожи.
Какие же химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т. е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезного ложа и приобретающие вследствие этого антигенные свойства? 3. С. Василенко (1968), JI. И. Солодилов (1965), В. А. Шаврова (1965), D. Galaton (1966) считают, что такими веществами могут явиться гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. По мнению М. Kuck (1956), установить причинность аллергических реакций отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего ее определяют лишь в отношении красящего вещества путем повторного изготовления протезов из бесцветной пластмассы.
Клиническая картина при аллергии, связанной с базисными материалами настолько многообразна, что дает повод путать ее с другими реактивными изменениями, имеющими другую причину и другой патогенез. Но в общем можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется на слизистой оболочке протезного ложа, т. е. той ткани, которая приходит в соприкосновение с материалом базиса протеза, и, во-вторых, об аллергических реакциях со стороны других систем организма.
По М. Spreng (1963), аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных отростков и особенно часто на небе. Оно резко ограничено и по величине соответствует базису протеза. Слизистая оболочка ярко-красного цвета, блестящая.
Г. Д. Овруцкий (1970) считает, что контактная аллергия от акриловых пластмасс чаще всего связана с воспалитеЛьНЬМй явлениями, с образованием йузырькбб, эрозий и очаговой атрофии нитевидных сосочков языка. Таким образом, если М. Spreng первое место отводит воспалений, то Г. Д. Овруцкий в дополнение к этому говорит об очаговой атрофии нитевидных сосочков языка и даже глоссалгиях.
Аллергическая реакция возникает не только на месте контакта с антигеном, т. е. с материалом протеза, как это, например, имеет место при контактных дерматитах, контактных экземах и др. V. Rheinwald (1954),М. Spreng (1963) наблюдали больных с экземами, глосситами, контактными стоматитами, с нарушением или с извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, связанными с акриловыми протезами.
М. Spreng (1957) описал мужчину 58 лет, страдавшего бронхиальной астмой. Аллергическая природа астмы была установлена с помощью кожной пробы. Приступы бронхиальной астмы прекратились после того, как больной перестал пользоваться протезами.
R. Yoss (1958), G. Staegemann (1958), Н. Tylman (1959), R. Petz (1961), H. Langer (1962), E. Uccellani (1965) считают, что случаи аллергических реакций очень редки и лишь немногие из протезных стоматитов имеют подлинную аллергическую природу. G. Staegemann (1958) справедливо замечает: «... если под новым протезом раньше существующая гиперемия слизистой оболочки уменьшается, то нельзя делать из этого вывод, что материалы старого протеза вызвали эти изменения. Новый протез благоприятнее только потому, что он лучше повторяет рельеф слизистой оболочки и таким образом меньше травмирует ее. В свою очередь, уменьшение гиперемии после покрытия базиса протеза фольгой также не доказывает, что уменьшились химические раздражения или контактная аллергия — ведь уменьшились и механические раздражения».
Дифференциальная диагностика аллергического воспаления слизистой оболочки от воспаления, возникшего вследствие других причин, сложна. Некоторую помощь может оказать гистологическое исследование, позволяющее выявить характерные для аллергического воспаления признаки (Струков А. И., Грицман А. Ю., 1978).
В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между парестезиями, коНтактНьШй стбматитами и воспалением, вызванным механической травмой протеза. К сожалению, кожные пробы несовершенны, а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у больных с резко выраженными явлениями контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией. Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата.
В заключение следует сказать, что в основе явлений непереносимости к пластмассовым протезам лежат многие причины, раскрытие механизма действия которых еще до конца не изучено.