Зуб или имплантат

Зуб или имплантат

Распространенная проблема: Длительное сохранение безнадежного зуба при пародонтите приводит к утрате значительного объема кости, что осложняет последующую установку имплантатов.
У пациентки 45 лет было успешно проведено пародонтологическое лечение 10 лет назад. Пациентка является злостной курильщицей. Уровень самостоятельной гигиены удовлетворительный; пациентка регулярно использует электрическую зубную щетку, суперфлосс и зубные ершики. Несмотря на все лечебные мероприятия, в ходе регулярных осмотров диагностировали прогрессирующую резорбцию костной ткани. Пациентке объяснили, что своевременное удаление зубов позволит сохранить объем кости, достаточный для имплантации. Тем не менее, пациентка требовала сохранения собственных зубов любой ценой.
Однако вскоре зубы все-таки пришлось удалить, и к тому моменту значительный объем кости был утрачен (рис. 4-4а). Конструкция на имплантатах в третьем квадранте успешно функционировала, несмотря на неблагоприятное соотношение длины коронок и имплантатов. Очередное обострение хронического пародонтита привело к утрате всех верхних зубов (рис. 4-4Ь). Пациентка испытывала значительный психологический дискомфорт ввиду невозможности использования съемного протеза из-за выраженного рвотного рефлекса, возникавшего даже от прикосновения к небу. Таким образом, ситуация на верхней челюсти была практически безнадежной.
Рис. 4-4а. Быстрое прогрессирование разрушения кости
Высота кости в области зубов 13-26 варьировалась от 10 до 12 мм. Четыре имплантата (3,75x10 мм), установленные в области зубов 13, 11, 21 и 23, были утрачены. Дезинтеграция произошла после второго хирургического этапа и проведения временного протезирования. Причиной несостоятельности посчитали незначительный объем и неудовлетворительное качество (III и IV типа) кости.
Несмотря на необходимость увеличения объема кости, пациентка отказалась от дополнительного вмешательства и покинула кабинет крайне недовольной со словами: «Вы самый некомпетентный стоматолог из всех, кого я встречала».
Каким образом стоматолог может избежать подобных ситуаций? Какие ошибки были сделаны? Можно ли своевременно выявлять подобные ситуации? Возможно ли эффективное лечение в сложных случаях, аналогичных описанному?
Рис. 4-4Ь. Удалены все зубы верхней челюсти
Эффективное решение: Тщательная диагностика является основой правильного лечения.
В последние годы подход к проведению пародонтологического лечения подвергся некоторым изменениям. В ряде исследований было показано, что пародонтит может быть обусловлен не только бактериями, но и генетической предраположенностью. Кроме того, известно, что курение усугубляет повреждение пародонта (рис. 4-5) и является одним из наиболее значимых факторов риска в пародонтологии и имплантологии (рис. 4-6).
В настоящее время хорошо изучены звенья патогенеза разрушения тканей при пародонтите (рис. 4-7 и 4-8). В частной практике автора данной книги принят следующий клинический протокол:
Рис. 4-5. Причины прогрессирования разрушения пародонта
Рис. 4-6. Лозунг «Курение убивает!» справедлив не только в отношении организма человека в целом, но и в отношении пародонта
Рис. 4-7. Патогенез пародонтита, по данным Page и Kornman
1.
Полная диагностика, включая клиническое обследование, определение параметров пародонта, расчет пародонтологических индексов и полную серию прицельных снимков.
2.
Курс профессиональной гигиены и инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта.
3.
Бактериальное тестирование участков, не поддающихся начальному лечению (рис. 4-9).
4.
Обучение и мотивация пациента. Особое внимание следует уделять влиянию курения на прогрессирование заболевания и поощрять отказ от курения (рис. 4-10).
5.
Определение генотипа интерлейкин-1 (рис. 4-11).
6.
Повторная оценка состояния зубов и пародонта, обсуждение результатов с пациентом.
Цель обсуждения заключается в составлении или изменении плана лечения на основе доступных данных и с учетом пожеланий пациента. Необходимо избегать проведения терапии при отсутствии у пациента четкого представления о ее задачах и сути методик, которые предполагается использовать. Напротив, стоматолог должен максимально доступно объяснять диагноз и особенности предполагаемого лечения, а также возможные альтернативные варианты в случае его неудачи. Такой подход способствует мотивации пациента и привлекает его к активному участию в собственном лечении.
Во время своего курса Майрон Невинс (Myron Nevins) (известнейший американский пародонтолог, автор учебников и статей. - Примеч. А.О.) сказал, что стоматолог несет полную ответственность за все принимаемые самостоятельные решения, а потому обязан использовать только те методики, которые позволяют получить предсказуемые результаты. Д-р
Рис. 4-8. Причины утраты зубов, пораженных пародонтитом, по данным McGuire и Nunn
Рис. 4-10. Курение как фактор риска пародонтита
Невинс справедливо заметил: «В Германии стоматологи часто пробуют различные варианты лечения. Но доктор, который только экспериментирует, не способен на многое. Компромиссы ведут к непрогнозируемому риску, в то время как пациентам необходимы разумное лечение и благоприятный долгосрочный прогноз хотя бы на 10 лет. И нет никаких причин избегать этого правила».
Услышанное на курсе позволило сформулировать автору данной книги концепцию собственной практики:.
1.
Принятие четких решений относительно долгосрочного прогноза зубов - сохранить или удалить.
2.
Проведение мероприятий (включая антибиотикопрофилактику), направленных на сохранение объема кости после удаления зубов.
Рис. 4-9. Набор МикроДент для проведения бактериологических тестов
Рис. 4-11. Набор ГеноТип РКТдля проведения генетического теста
3.
Мотивация отказа пациента от курения.
4.
Имплантация при наличии необходимости и возможности. Пациента необходимо информировать о вероятности утраты имплантатов и возможной повторной имплантации.
5.
Продление периода заживления (остеоинтеграции).
6.
Оценка стабильности имплантатов прибором Периотест (Periotest).
7.
Установка временных реставраций.
8.
Оценка состояния зубов, реставраций и окружающих тканей.
9.
Установка окончательных реставраций.
10.
Профилактические осмотры.
Такой подход не позволяет полностью исключить неудачи, но он значительно уменьшает их вероятность.
Стоматологу порой также необходимо научиться.
отказывать пациенту во избежание проведения неоптимального лечения, чреватого высоким риском развития осложнений или получения неудовлетворительного результата. Не следует идти на рискованные эксперименты, поскольку впоследствии почти всегда о них сожалеют и стоматологи, и пациенты.
Материалы.
Бактериологический тест МикроДент (Хайн Лайфсаенс; MicroDent, Hain Lifescience). Могут быть использованы бактериологические тесты и других производителей.
Генетические тесты ГеноТип PRT и PST (Хайн Лайфсаенс; GenoType). Специальные наборы для проведения генетических тестов могут быть приобретены у других производителей.
Аппарат Периотест (Медицинтекник Гульден; Periotest, Medizintechnik Gulden).